Tribunal: TJSP
Processo: 1006304-38.2024.8.26.0428
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Corrêa Patiño
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-11-04
Data de publicação: 2025-11-06

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES. JULGAMENTO CONJUNTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DA CARGA HORÁRIA. PSICOPEDAGOGIA.
I. CASO EM EXAME
1. Recursos de Apelação interpostos por ambas as partes contra a r. sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer, condenou a operadora de saúde a custear tratamento multidisciplinar para

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES. JULGAMENTO CONJUNTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DA CARGA HORÁRIA. PSICOPEDAGOGIA.
I. CASO EM EXAME
1. Recursos de Apelação interpostos por ambas as partes contra a r. sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer, condenou a operadora de saúde a custear tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), porém com carga horária reduzida e com a exclusão da terapia de psicopedagogia.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal consiste em analisar (i) a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares e métodos específicos (Jasper, Peers, Scerts, Impact) não previstos expressamente no Rol da ANS; (ii) a legalidade da limitação judicial da carga horária semanal prescrita pelo médico assistente; e (iii) a natureza da psicopedagogia como tratamento de saúde de cobertura obrigatória.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. É dever da operadora de plano de saúde custear as terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, sendo abusiva a recusa fundada na ausência do tratamento no Rol da ANS, que estabelece apenas a cobertura mínima obrigatória. 4. A operadora não se desincumbiu do ônus de indicar tratamentos alternativos e igualmente eficazes disponíveis em sua rede, devendo prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente, que detém a prerrogativa de escolher a abordagem terapêutica mais adequada. 5. A terapia de psicopedagogia, quando indicada em contexto clínico para o tratamento de transtornos do neurodesenvolvimento como o TEA, possui natureza terapêutica e não meramente educacional, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 6. A prescrição de uma carga horária excessiva (48 sessões semanais), que compromete o desenvolvimento integral da criança e viola seus direitos fundamentais ao lazer, ao convívio familiar e ao descanso, pode e deve ser adequada pelo Poder Judiciário com base no princípio do melhor interesse do menor. 7. Mostra-se razoável e proporcional a adequação judicial da carga horária para um total de 24 horas semanais, a fim de equilibrar a necessidade terapêutica com os demais aspectos essenciais ao desenvolvimento infantil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO JULGADO PREJUDICADO.
Tese de Julgamento: "É dever da operadora de plano de saúde custear as terapias multidisciplinares prescritas por médico para paciente com TEA, incluindo a psicopedagogia clínica. Contudo, a carga horária semanal, ainda que prescrita por profissional, pode ser judicialmente adequada a patamar razoável, com base no princípio do melhor interesse da criança, a fim de equilibrar a necessidade terapêutica com os direitos fundamentais ao lazer, ao convívio familiar e ao descanso."

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES. JULGAMENTO CONJUNTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DA CARGA HORÁRIA. PSICOPEDAGOGIA.
I. CASO EM EXAME
1. Recursos de Apelação interpostos por ambas as partes contra a r. sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer, condenou a operadora de saúde a custear tratamento multidisciplinar para

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES. JULGAMENTO CONJUNTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DA CARGA HORÁRIA. PSICOPEDAGOGIA.
I. CASO EM EXAME
1. Recursos de Apelação interpostos por ambas as partes contra a r. sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer, condenou a operadora de saúde a custear tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), porém com carga horária reduzida e com a exclusão da terapia de psicopedagogia.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia recursal consiste em analisar (i) a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares e métodos específicos (Jasper, Peers, Scerts, Impact) não previstos expressamente no Rol da ANS; (ii) a legalidade da limitação judicial da carga horária semanal prescrita pelo médico assistente; e (iii) a natureza da psicopedagogia como tratamento de saúde de cobertura obrigatória.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. É dever da operadora de plano de saúde custear as terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, sendo abusiva a recusa fundada na ausência do tratamento no Rol da ANS, que estabelece apenas a cobertura mínima obrigatória. 4. A operadora não se desincumbiu do ônus de indicar tratamentos alternativos e igualmente eficazes disponíveis em sua rede, devendo prevalecer a indicação do profissional que acompanha o paciente, que detém a prerrogativa de escolher a abordagem terapêutica mais adequada. 5. A terapia de psicopedagogia, quando indicada em contexto clínico para o tratamento de transtornos do neurodesenvolvimento como o TEA, possui natureza terapêutica e não meramente educacional, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 6. A prescrição de uma carga horária excessiva (48 sessões semanais), que compromete o desenvolvimento integral da criança e viola seus direitos fundamentais ao lazer, ao convívio familiar e ao descanso, pode e deve ser adequada pelo Poder Judiciário com base no princípio do melhor interesse do menor. 7. Mostra-se razoável e proporcional a adequação judicial da carga horária para um total de 24 horas semanais, a fim de equilibrar a necessidade terapêutica com os demais aspectos essenciais ao desenvolvimento infantil.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO JULGADO PREJUDICADO.
Tese de Julgamento: "É dever da operadora de plano de saúde custear as terapias multidisciplinares prescritas por médico para paciente com TEA, incluindo a psicopedagogia clínica. Contudo, a carga horária semanal, ainda que prescrita por profissional, pode ser judicialmente adequada a patamar razoável, com base no princípio do melhor interesse da criança, a fim de equilibrar a necessidade terapêutica com os direitos fundamentais ao lazer, ao convívio familiar e ao descanso."