Tribunal: TJSP
Processo: 1147790-59.2023.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Fernando Marcondes
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-07-08
Data de publicação: 2025-07-10

Ementa:
direito civil. Apelação. Plano de saúde. Recurso parcialmente CONHECIDO e provido.

I. CASO EM EXAME

1. Sentença condenou a ré a custear procedimento cirúrgico e materiais necessários, conforme política de reembolso do contrato. Após, com decisão que acolheu parcialmente embargos de declaração, fixou correção monetária e juros legais. A apelante busca reembolso integral devido à urgência e

Ementa:
direito civil. Apelação. Plano de saúde. Recurso parcialmente CONHECIDO e provido.

I. CASO EM EXAME

1. Sentença condenou a ré a custear procedimento cirúrgico e materiais necessários, conforme política de reembolso do contrato. Após, com decisão que acolheu parcialmente embargos de declaração, fixou correção monetária e juros legais. A apelante busca reembolso integral devido à urgência e falta de profissionais capacitados no hospital credenciado, e alega omissão na sentença quanto a correção monetária e juros legais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar se a apelante tem direito ao reembolso integral das despesas médicas, além dos limites contratuais, devido à urgência e impossibilidade de atendimento pela rede credenciada e se houve omissão na sentença quanto correção monetária e juros legais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O recurso não comporta conhecimento quanto à omissão do termo inicial da correção monetária e dos juros de mora, pois já foi objeto de decisão nos embargos de declaração, assim ausente interesse recursal.

4. A urgência do procedimento foi comprovada por relatório médico, demonstrando a necessidade imediata de intervenção cirúrgica para tratar quadro grave de endometriose.

5. A impossibilidade de realização da cirurgia pela equipe médica vinculada à operadora foi evidenciada pela falta de indicação de profissional credenciado, obrigando a apelante a custear o procedimento com recursos próprios.

6. A negativa tácita de cobertura pela operadora caracteriza falha na prestação do serviço, não assegurando o acesso à rede credenciada com capacidade técnica compatível com a complexidade do procedimento necessário.

7. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, que impõe à operadora o dever de demonstrar a regularidade de sua conduta, o que não ocorreu, atraindo a incidência da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido parcialmente para reconhecer o direito ao reembolso integral das despesas médicas; recurso não conhecido quanto a correção monetária e juros legais.

Tese de julgamento: "1. Direito ao reembolso integral em casos de urgência e impossibilidade de atendimento pela rede credenciada. 2. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor em relações de consumo."
_______________

Legislação citada: Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; Código de Defesa do Consumidor, art. 6o, VIII.

Jurisprudência citada: STJ, AgInt no AREsp no 1909527, Rel. Min. Raul Araújo, T4 - Quarta Turma, j. 09.05.2022; TJ-SP, Apelação Cível no 10204199720238260008, Rel. Domingos de Siqueira Frascino, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), j. 31.08.2024; TJSP, Apelação Cível no 1021496-17.2023.8.26.0114, Rel. Paulo Toledo, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau Turma III (Direito Privado 1), j. 30.07.2024.

Inteiro teor:
direito civil. Apelação. Plano de saúde. Recurso parcialmente CONHECIDO e provido.

I. CASO EM EXAME

1. Sentença condenou a ré a custear procedimento cirúrgico e materiais necessários, conforme política de reembolso do contrato. Após, com decisão que acolheu parcialmente embargos de declaração, fixou correção monetária e juros legais. A apelante busca reembolso integral devido à urgência e

Ementa:
direito civil. Apelação. Plano de saúde. Recurso parcialmente CONHECIDO e provido.

I. CASO EM EXAME

1. Sentença condenou a ré a custear procedimento cirúrgico e materiais necessários, conforme política de reembolso do contrato. Após, com decisão que acolheu parcialmente embargos de declaração, fixou correção monetária e juros legais. A apelante busca reembolso integral devido à urgência e falta de profissionais capacitados no hospital credenciado, e alega omissão na sentença quanto a correção monetária e juros legais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar se a apelante tem direito ao reembolso integral das despesas médicas, além dos limites contratuais, devido à urgência e impossibilidade de atendimento pela rede credenciada e se houve omissão na sentença quanto correção monetária e juros legais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O recurso não comporta conhecimento quanto à omissão do termo inicial da correção monetária e dos juros de mora, pois já foi objeto de decisão nos embargos de declaração, assim ausente interesse recursal.

4. A urgência do procedimento foi comprovada por relatório médico, demonstrando a necessidade imediata de intervenção cirúrgica para tratar quadro grave de endometriose.

5. A impossibilidade de realização da cirurgia pela equipe médica vinculada à operadora foi evidenciada pela falta de indicação de profissional credenciado, obrigando a apelante a custear o procedimento com recursos próprios.

6. A negativa tácita de cobertura pela operadora caracteriza falha na prestação do serviço, não assegurando o acesso à rede credenciada com capacidade técnica compatível com a complexidade do procedimento necessário.

7. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, que impõe à operadora o dever de demonstrar a regularidade de sua conduta, o que não ocorreu, atraindo a incidência da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso provido parcialmente para reconhecer o direito ao reembolso integral das despesas médicas; recurso não conhecido quanto a correção monetária e juros legais.

Tese de julgamento: "1. Direito ao reembolso integral em casos de urgência e impossibilidade de atendimento pela rede credenciada. 2. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor em relações de consumo."
_______________

Legislação citada: Lei no 9.656/1998, art. 12, VI; Código de Defesa do Consumidor, art. 6o, VIII.

Jurisprudência citada: STJ, AgInt no AREsp no 1909527, Rel. Min. Raul Araújo, T4 - Quarta Turma, j. 09.05.2022; TJ-SP, Apelação Cível no 10204199720238260008, Rel. Domingos de Siqueira Frascino, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), j. 31.08.2024; TJSP, Apelação Cível no 1021496-17.2023.8.26.0114, Rel. Paulo Toledo, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau Turma III (Direito Privado 1), j. 30.07.2024.