Tribunal: TJSP
Processo: 1192342-75.2024.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Dimitrios Zarvos Varellis
Órgão colegiado: Núcleo 4.0-T. IV (DP1);
Data de julgamento: 2025-11-27
Data de publicação: 2025-12-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
1. Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde, condenando a operadora ao reembolso integral de R$ 22.760,00

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
1. Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde, condenando a operadora ao reembolso integral de R$ 22.760,00 pelas despesas com cirurgia realizada fora da rede credenciada, e indeferindo o pedido de indenização por danos morais. A autora recorre pleiteando a reforma da sentença quanto à negativa de danos morais, ao passo que a ré busca a reforma integral da condenação ao reembolso.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. A questão em discussão consiste em (i) definir se a demora da ré equivale à negativa tácita de cobertura e (ii) estabelecer se tal conduta configura dano moral indenizável, considerando o sofrimento e o risco de agravamento da saúde da autora.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. A demora injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar cirurgia de urgência, mesmo após ciência do risco de comprometimento da função renal da paciente, equivale à negativa tácita de cobertura e caracteriza falha na prestação do serviço, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.
4. A autora foi compelida a escolher a via particular devido à inércia da ré, que não forneceu tratamento em tempo hábil.
5. A omissão prolongada, em contexto de urgência e sofrimento físico intenso, configura dano moral in re ipsa, dispensando prova do prejuízo. O sofrimento da autora, idosa e em risco de perda da função renal, extrapola o mero aborrecimento e enseja compensação pecuniária.
6. O valor de R$ 10.000,00 mostra-se adequado, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, compensando o sofrimento da autora e cumprindo as funções compensatória e pedagógica da condenação, sem ensejar enriquecimento indevido.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
7. Recurso da ré improvido; recurso da autora provido.
Teses de julgamento: "1. A demora injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar cirurgia de urgência equivale à negativa de cobertura, configurando conduta abusiva. 2. O dano moral é evidente e decorre da própria conduta da operadora, configurando dano moral in re ipsa.".
__________
Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/98, art. 35-C, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, EAREsp no 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, S2 - Segunda Seção, j. 14.10.2020.
TJSP, Apelação Cível 1011076-16.2024.8.26.0405, Rel. Corrêa Patiño, 2a Câmara de Direito Privado, j. 18.08.2025.
TJSP, Apelação Cível 1011986-70.2024.8.26.0590, Rel. Léa Duarte, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), j. 04.07.2025.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
1. Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde, condenando a operadora ao reembolso integral de R$ 22.760,00

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
1. Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde, condenando a operadora ao reembolso integral de R$ 22.760,00 pelas despesas com cirurgia realizada fora da rede credenciada, e indeferindo o pedido de indenização por danos morais. A autora recorre pleiteando a reforma da sentença quanto à negativa de danos morais, ao passo que a ré busca a reforma integral da condenação ao reembolso.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. A questão em discussão consiste em (i) definir se a demora da ré equivale à negativa tácita de cobertura e (ii) estabelecer se tal conduta configura dano moral indenizável, considerando o sofrimento e o risco de agravamento da saúde da autora.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. A demora injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar cirurgia de urgência, mesmo após ciência do risco de comprometimento da função renal da paciente, equivale à negativa tácita de cobertura e caracteriza falha na prestação do serviço, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.
4. A autora foi compelida a escolher a via particular devido à inércia da ré, que não forneceu tratamento em tempo hábil.
5. A omissão prolongada, em contexto de urgência e sofrimento físico intenso, configura dano moral in re ipsa, dispensando prova do prejuízo. O sofrimento da autora, idosa e em risco de perda da função renal, extrapola o mero aborrecimento e enseja compensação pecuniária.
6. O valor de R$ 10.000,00 mostra-se adequado, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, compensando o sofrimento da autora e cumprindo as funções compensatória e pedagógica da condenação, sem ensejar enriquecimento indevido.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
7. Recurso da ré improvido; recurso da autora provido.
Teses de julgamento: "1. A demora injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar cirurgia de urgência equivale à negativa de cobertura, configurando conduta abusiva. 2. O dano moral é evidente e decorre da própria conduta da operadora, configurando dano moral in re ipsa.".
__________
Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/98, art. 35-C, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, EAREsp no 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, S2 - Segunda Seção, j. 14.10.2020.
TJSP, Apelação Cível 1011076-16.2024.8.26.0405, Rel. Corrêa Patiño, 2a Câmara de Direito Privado, j. 18.08.2025.
TJSP, Apelação Cível 1011986-70.2024.8.26.0590, Rel. Léa Duarte, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), j. 04.07.2025.