Tribunal: TJSP
Processo: 1143694-35.2022.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: José Carlos Ferreira Alves
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-07-01
Data de publicação: 2025-07-02

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
I. Caso em Exame
Negativa de cobertura por plano de saúde para terapias prescritas a menor com transtorno de espectro autista (TEA). Sentença de parcial procedência contestada pelo autor quanto à negativa de cobertura em ambiente escolar e domiciliar.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
I. Caso em Exame
Negativa de cobertura por plano de saúde para terapias prescritas a menor com transtorno de espectro autista (TEA). Sentença de parcial procedência contestada pelo autor quanto à negativa de cobertura em ambiente escolar e domiciliar.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar se a seguradora pode limitar a cobertura de terapias prescritas para tratamento de TEA, especialmente em ambientes escolar e domiciliar.
III. Razões de Decidir
3. É vedado à seguradora, em regra, influir na escolha do tratamento ao paciente, sendo essa escolha de competência exclusiva do médico.
4. A limitação do tratamento é considerada abusiva, devendo ser observada a inclusão no rol taxativo da ANS para plena cobertura de tratamentos indicados a pacientes autistas, conforme Resolução Normativa 539/2022 bem como a presença de indicação médica. Atual entendimento desta E. 2a Câmara de Direito Privado é no sentido de afastar o acompanhante terapêutico, em ambiente escolar/domiciliar, contudo, por se considerar que extrapola o contrato de seguro saúde, estando acertada a r. sentença, portanto - Majoração da verba honorária – Possibilidade –– Recurso provido em parte.
IV. Dispositivo
5. Recurso provido em parte.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
I. Caso em Exame
Negativa de cobertura por plano de saúde para terapias prescritas a menor com transtorno de espectro autista (TEA). Sentença de parcial procedência contestada pelo autor quanto à negativa de cobertura em ambiente escolar e domiciliar.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
I. Caso em Exame
Negativa de cobertura por plano de saúde para terapias prescritas a menor com transtorno de espectro autista (TEA). Sentença de parcial procedência contestada pelo autor quanto à negativa de cobertura em ambiente escolar e domiciliar.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar se a seguradora pode limitar a cobertura de terapias prescritas para tratamento de TEA, especialmente em ambientes escolar e domiciliar.
III. Razões de Decidir
3. É vedado à seguradora, em regra, influir na escolha do tratamento ao paciente, sendo essa escolha de competência exclusiva do médico.
4. A limitação do tratamento é considerada abusiva, devendo ser observada a inclusão no rol taxativo da ANS para plena cobertura de tratamentos indicados a pacientes autistas, conforme Resolução Normativa 539/2022 bem como a presença de indicação médica. Atual entendimento desta E. 2a Câmara de Direito Privado é no sentido de afastar o acompanhante terapêutico, em ambiente escolar/domiciliar, contudo, por se considerar que extrapola o contrato de seguro saúde, estando acertada a r. sentença, portanto - Majoração da verba honorária – Possibilidade –– Recurso provido em parte.
IV. Dispositivo
5. Recurso provido em parte.