Tribunal: TJSP
Processo: 1000761-58.2025.8.26.0383
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Carlos Castilho Aguiar França
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-11-05
Data de publicação: 2025-11-05

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROVIMENTO PARCIAL.
I. Caso em Exame
A autora, de 9 anos, foi diagnosticada com cistos dentígeros em maxila e mandíbulas, com risco de fraturas espontâneas e complicações na região orbital e nasal. A operadora de saúde negou cobertura para cirurgia urgente, alegando carência contratual.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROVIMENTO PARCIAL.
I. Caso em Exame
A autora, de 9 anos, foi diagnosticada com cistos dentígeros em maxila e mandíbulas, com risco de fraturas espontâneas e complicações na região orbital e nasal. A operadora de saúde negou cobertura para cirurgia urgente, alegando carência contratual.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura pela operadora de saúde, com base na cláusula de carência, é abusiva diante da urgência do procedimento cirúrgico.
III. Razões de Decidir
3. A negativa de cobertura em casos de urgência é considerada abusiva, conforme Súmula 103 desta Corte e Súmula 597 do STJ, que estabelece que a carência não pode obstar o atendimento de urgência além de 24 horas após a contratação.
4. A jurisprudência do STJ e desta Corte reforçam que as cláusulas de carência não prevalecem em situações de emergência, devendo ser garantida a cobertura imediata.
IV. Dispositivo e Tese
5. Recursos parcialmente providos. A requerida deve arcar com as despesas da cirurgia da autora, invertido o ônus da sucumbência.
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura em casos de urgência é abusiva. 2. A cláusula de carência não prevalece em situações de emergência.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROVIMENTO PARCIAL.
I. Caso em Exame
A autora, de 9 anos, foi diagnosticada com cistos dentígeros em maxila e mandíbulas, com risco de fraturas espontâneas e complicações na região orbital e nasal. A operadora de saúde negou cobertura para cirurgia urgente, alegando carência contratual.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROVIMENTO PARCIAL.
I. Caso em Exame
A autora, de 9 anos, foi diagnosticada com cistos dentígeros em maxila e mandíbulas, com risco de fraturas espontâneas e complicações na região orbital e nasal. A operadora de saúde negou cobertura para cirurgia urgente, alegando carência contratual.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura pela operadora de saúde, com base na cláusula de carência, é abusiva diante da urgência do procedimento cirúrgico.
III. Razões de Decidir
3. A negativa de cobertura em casos de urgência é considerada abusiva, conforme Súmula 103 desta Corte e Súmula 597 do STJ, que estabelece que a carência não pode obstar o atendimento de urgência além de 24 horas após a contratação.
4. A jurisprudência do STJ e desta Corte reforçam que as cláusulas de carência não prevalecem em situações de emergência, devendo ser garantida a cobertura imediata.
IV. Dispositivo e Tese
5. Recursos parcialmente providos. A requerida deve arcar com as despesas da cirurgia da autora, invertido o ônus da sucumbência.
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura em casos de urgência é abusiva. 2. A cláusula de carência não prevalece em situações de emergência.