Tribunal: TJSP
Processo: 1014141-80.2023.8.26.0008
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Fernando Marcondes
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-08-05
Data de publicação: 2025-08-20

Ementa:
direito civil. Apelação. Plano de saúde. Parcial provimento.

I. CASO EM EXAME

1. Sentença condenou a operadora de plano de saúde a cobrir integralmente o tratamento para Transtorno do Espectro Autista e a indenizar por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A operadora recorre, alegando que o tratamento não está no rol da ANS, que deve ocorrer na rede credenciada, e pleiteia

Ementa:
direito civil. Apelação. Plano de saúde. Parcial provimento.

I. CASO EM EXAME

1. Sentença condenou a operadora de plano de saúde a cobrir integralmente o tratamento para Transtorno do Espectro Autista e a indenizar por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A operadora recorre, alegando que o tratamento não está no rol da ANS, que deve ocorrer na rede credenciada, e pleiteia a redução dos danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir o tratamento indicado para Transtorno do Espectro Autista, que inclui 20 (vinte) horas semanais de Terapia ABA, distribuídas entre Psicologia ABA, Fonoaudiologia ABA e Terapia Ocupacional com integração sensorial, sem limitações de sessões, e se a indenização por danos morais deve ser mantida ou reduzida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cobertura integral do tratamento para TEA se justifica se houver inexistência de rede credenciada apta a oferecer o tratamento prescrito em local próximo à residência do autor. A Resolução no 566 da ANS estabelece que, na ausência de prestador habilitado na rede credenciada, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial, especialmente se não houver oferta de clínica dentro de 10 (dez) quilômetros da residência do paciente, com direito ao reembolso integral. Essa medida visa assegurar o direito à saúde e o acesso a tratamentos adequados, considerando a necessidade de acompanhamento especializado e contínuo para condições como o Transtorno do Espectro Autista. A legislação vigente, como a Lei 14.454/2022, ampliou os direitos dos beneficiários, garantindo cobertura obrigatória para terapias multidisciplinares sem limite de sessões, conforme prescrição médica. Essa legislação reforça a obrigação das operadoras de planos de saúde em atender às necessidades específicas dos pacientes, assegurando que tratamentos essenciais não sejam negados sob a alegação de ausência no rol da ANS. A jurisprudência dos Tribunais Superiores, especialmente do STJ, tem reiteradamente considerado abusiva a negativa de cobertura para tratamentos essenciais, como os indicados para o Transtorno do Espectro Autista. A recusa da operadora em custear o tratamento, mesmo diante da indicação médica e da necessidade comprovada, configura uma prática abusiva. Essa postura contraria os avanços legislativos e normativos que reconhecem a necessidade de intervenção adequada e o direito à prescrição pelo médico assistente. A resistência da operadora em cumprir essas diretrizes não apenas viola os direitos do beneficiário, mas também impõe um sofrimento adicional ao paciente e sua família, justificando a indenização por danos morais. No entanto, o valor da indenização deve ser reduzido para R$ 8.000,00 (oito mil reais), em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a jurisprudência desta 2a Câmara de Direito Privado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. A operadora deve cobrir integralmente o tratamento para TEA na ausência de rede credenciada apta e quando não houver oferta de clínica dentro de 10 (dez) quilômetros da residência do paciente. 2. A indenização por danos morais é devida, mas reduzida para R$ 8.000,00 (oito mil reais)."
_______________

Legislação citada: CF/1988, art. 5o, V e X; CC, arts. 186, 187, 421, 944, 945; Resolução no 566 da ANS, art. 4o; Lei 14.454/2022; Resolução Normativa no 539/2022; Resolução Normativa no 541/2022.

Jurisprudência citada: TJSP, Apelação Cível 1063746-10.2023.8.26.0100, Rel. Corrêa Patiño, 2a Câmara de Direito Privado, j. 09/07/2024; TJSP, Apelação Cível 1005702-08.2022.8.26.0011, Rel. Alvaro Passos, 2a Câmara de Direito Privado, j. 03/04/2024; TJSP, Agravo de Instrumento 2146545-68.2024.8.26.0000, Rel. José Joaquim dos Santos, 2a Câmara de Direito Privado, j. 17/07/2024; AgInt no REsp 1932078/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 20/09/2023; AgInt no REsp 1963078/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 08/05/2023; REsp n. 1.972.525, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 03/08/2022.

Inteiro teor:
direito civil. Apelação. Plano de saúde. Parcial provimento.

I. CASO EM EXAME

1. Sentença condenou a operadora de plano de saúde a cobrir integralmente o tratamento para Transtorno do Espectro Autista e a indenizar por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A operadora recorre, alegando que o tratamento não está no rol da ANS, que deve ocorrer na rede credenciada, e pleiteia

Ementa:
direito civil. Apelação. Plano de saúde. Parcial provimento.

I. CASO EM EXAME

1. Sentença condenou a operadora de plano de saúde a cobrir integralmente o tratamento para Transtorno do Espectro Autista e a indenizar por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A operadora recorre, alegando que o tratamento não está no rol da ANS, que deve ocorrer na rede credenciada, e pleiteia a redução dos danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir o tratamento indicado para Transtorno do Espectro Autista, que inclui 20 (vinte) horas semanais de Terapia ABA, distribuídas entre Psicologia ABA, Fonoaudiologia ABA e Terapia Ocupacional com integração sensorial, sem limitações de sessões, e se a indenização por danos morais deve ser mantida ou reduzida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cobertura integral do tratamento para TEA se justifica se houver inexistência de rede credenciada apta a oferecer o tratamento prescrito em local próximo à residência do autor. A Resolução no 566 da ANS estabelece que, na ausência de prestador habilitado na rede credenciada, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial, especialmente se não houver oferta de clínica dentro de 10 (dez) quilômetros da residência do paciente, com direito ao reembolso integral. Essa medida visa assegurar o direito à saúde e o acesso a tratamentos adequados, considerando a necessidade de acompanhamento especializado e contínuo para condições como o Transtorno do Espectro Autista. A legislação vigente, como a Lei 14.454/2022, ampliou os direitos dos beneficiários, garantindo cobertura obrigatória para terapias multidisciplinares sem limite de sessões, conforme prescrição médica. Essa legislação reforça a obrigação das operadoras de planos de saúde em atender às necessidades específicas dos pacientes, assegurando que tratamentos essenciais não sejam negados sob a alegação de ausência no rol da ANS. A jurisprudência dos Tribunais Superiores, especialmente do STJ, tem reiteradamente considerado abusiva a negativa de cobertura para tratamentos essenciais, como os indicados para o Transtorno do Espectro Autista. A recusa da operadora em custear o tratamento, mesmo diante da indicação médica e da necessidade comprovada, configura uma prática abusiva. Essa postura contraria os avanços legislativos e normativos que reconhecem a necessidade de intervenção adequada e o direito à prescrição pelo médico assistente. A resistência da operadora em cumprir essas diretrizes não apenas viola os direitos do beneficiário, mas também impõe um sofrimento adicional ao paciente e sua família, justificando a indenização por danos morais. No entanto, o valor da indenização deve ser reduzido para R$ 8.000,00 (oito mil reais), em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a jurisprudência desta 2a Câmara de Direito Privado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. A operadora deve cobrir integralmente o tratamento para TEA na ausência de rede credenciada apta e quando não houver oferta de clínica dentro de 10 (dez) quilômetros da residência do paciente. 2. A indenização por danos morais é devida, mas reduzida para R$ 8.000,00 (oito mil reais)."
_______________

Legislação citada: CF/1988, art. 5o, V e X; CC, arts. 186, 187, 421, 944, 945; Resolução no 566 da ANS, art. 4o; Lei 14.454/2022; Resolução Normativa no 539/2022; Resolução Normativa no 541/2022.

Jurisprudência citada: TJSP, Apelação Cível 1063746-10.2023.8.26.0100, Rel. Corrêa Patiño, 2a Câmara de Direito Privado, j. 09/07/2024; TJSP, Apelação Cível 1005702-08.2022.8.26.0011, Rel. Alvaro Passos, 2a Câmara de Direito Privado, j. 03/04/2024; TJSP, Agravo de Instrumento 2146545-68.2024.8.26.0000, Rel. José Joaquim dos Santos, 2a Câmara de Direito Privado, j. 17/07/2024; AgInt no REsp 1932078/SP, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 20/09/2023; AgInt no REsp 1963078/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 08/05/2023; REsp n. 1.972.525, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 03/08/2022.