Tribunal: TJSP
Processo: 1088938-11.2024.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Fernando Marcondes
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-09-26
Data de publicação: 2025-09-29

Ementa:
Direito do consumidor. Apelação. Plano de saúde. Cirurgia. Materiais. Recusa injustificada. Danos morais configurados. Não provimento.

I. Caso em exame

1. Ação de obrigação de fazer proposta por segurado contra operadora de saúde, visando fornecimento e custeio de procedimento cirúrgico e materiais necessários, cuja cobertura foi parcialmente negada, além de pedido de indenização por danos

Ementa:
Direito do consumidor. Apelação. Plano de saúde. Cirurgia. Materiais. Recusa injustificada. Danos morais configurados. Não provimento.

I. Caso em exame

1. Ação de obrigação de fazer proposta por segurado contra operadora de saúde, visando fornecimento e custeio de procedimento cirúrgico e materiais necessários, cuja cobertura foi parcialmente negada, além de pedido de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber (i) se a operadora de saúde pode negar cobertura de procedimento cirúrgico e materiais prescritos por médico assistente; e (ii) se a negativa de cobertura configura dano moral passível de indenização, além de (iii) se o valor fixado é razoável e proporcional.

III. Razões de decidir

3. A negativa de cobertura pela operadora é abusiva, pois cabe ao médico assistente determinar o tratamento adequado, sendo a exclusão de cobertura contrária ao objeto do contrato e à Lei no 9.656/98.

4. A recusa injustificada de cobertura causou dano moral ao segurado, configurando dano in re ipsa, conforme jurisprudência do STJ, cujo valor foi fixado com razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1. A operadora de saúde não pode negar cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente. 2. A negativa injustificada de cobertura gera dano moral in re ipsa."

Legislação citada:
CF/1988, art. 5o, XXXV e LXXVIII.
Código Civil, arts. 944, 945.
CPC, arts. 85, 355, 373, II.
Lei no 9.656/98, arts. 10, 12.

Jurisprudência citada:
STJ, REsp 1.590.647/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 17/02/2017.
TJSP, Apelação Cível 1005821-07.2024.8.26.0590, Rel. Moreira Viegas, 5a Câmara de Direito Privado, j. 28/11/2024.

Inteiro teor:
Direito do consumidor. Apelação. Plano de saúde. Cirurgia. Materiais. Recusa injustificada. Danos morais configurados. Não provimento.

I. Caso em exame

1. Ação de obrigação de fazer proposta por segurado contra operadora de saúde, visando fornecimento e custeio de procedimento cirúrgico e materiais necessários, cuja cobertura foi parcialmente negada, além de pedido de indenização por danos

Ementa:
Direito do consumidor. Apelação. Plano de saúde. Cirurgia. Materiais. Recusa injustificada. Danos morais configurados. Não provimento.

I. Caso em exame

1. Ação de obrigação de fazer proposta por segurado contra operadora de saúde, visando fornecimento e custeio de procedimento cirúrgico e materiais necessários, cuja cobertura foi parcialmente negada, além de pedido de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber (i) se a operadora de saúde pode negar cobertura de procedimento cirúrgico e materiais prescritos por médico assistente; e (ii) se a negativa de cobertura configura dano moral passível de indenização, além de (iii) se o valor fixado é razoável e proporcional.

III. Razões de decidir

3. A negativa de cobertura pela operadora é abusiva, pois cabe ao médico assistente determinar o tratamento adequado, sendo a exclusão de cobertura contrária ao objeto do contrato e à Lei no 9.656/98.

4. A recusa injustificada de cobertura causou dano moral ao segurado, configurando dano in re ipsa, conforme jurisprudência do STJ, cujo valor foi fixado com razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1. A operadora de saúde não pode negar cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente. 2. A negativa injustificada de cobertura gera dano moral in re ipsa."

Legislação citada:
CF/1988, art. 5o, XXXV e LXXVIII.
Código Civil, arts. 944, 945.
CPC, arts. 85, 355, 373, II.
Lei no 9.656/98, arts. 10, 12.

Jurisprudência citada:
STJ, REsp 1.590.647/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 17/02/2017.
TJSP, Apelação Cível 1005821-07.2024.8.26.0590, Rel. Moreira Viegas, 5a Câmara de Direito Privado, j. 28/11/2024.