Tribunal: TJSP
Processo: 1112233-11.2023.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-10-29
Data de publicação: 2025-10-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE LIPEDEMA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INADMISSIBILIDADE. PACIENTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO. LIPOASPIRAÇÃO DOS MEMBROS INFERIORES, FISIOTERAPIA, DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL PÓS-OPERATÓRIA E TERAPIA DE COMPRESSÃO. EFICÁCIA EVIDENCIADA. OPERADORA

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE LIPEDEMA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INADMISSIBILIDADE. PACIENTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO. LIPOASPIRAÇÃO DOS MEMBROS INFERIORES, FISIOTERAPIA, DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL PÓS-OPERATÓRIA E TERAPIA DE COMPRESSÃO. EFICÁCIA EVIDENCIADA. OPERADORA QUE NÃO PRODUZIU PROVA EM SENTIDO CONTRÁRIO. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI N. 9.656/1998 COM A ALTERAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. NATUREZA NÃO ESTÉTICA E PERTINÊNCIA DOS PROCEDIMENTOS APURADA POR PROVA TÉCNICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. LIPOASPIRAÇÃO DOS MEMBROS SUPERIORES, "LASER", FISIOTERAPIA DOMICILIAR, DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL INTRAOPERATÓRIA E OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. PERITO QUE CONCLUIU PELO CARÁTER ESTÉTICO E INADEQUAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS. LAUDO HÍGIDO E BEM FUNDAMENTADO. REEMBOLSO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL COOPERADO APTO AO ATENDIMENTO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL QUE JUSTIFICA O REEMBOLSO INTEGRAL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE, DESPROVIDO O DA RÉ.
1. Demonstrado que os tratamentos de lipoaspiração dos membros inferiores, fisioterapia, drenagem linfática manual pós-operatória e terapia de compressão indicados à beneficiária possuem eficácia à luz das ciências da saúde e não possuem caráter estético, não pode a operadora de seguro saúde negar a cobertura, sob as justificativas de que eles não constam no rol da ANS ou estão excluídos do contrato.

2. Não comprovado que os membros superiores da paciente também foram acometidos por lipedema, a operadora não pode ser compelida a custear o tratamento neles realizado.
3. Os tratamentos de "laser", fisioterapia domiciliar, drenagem linfática manual intraoperatória e oxigenoterapia hiperbárica não devem ser custeados pela operadora, pois não constatada a pertinência e eficácia deles pela prova pericial.
4. Não tendo a operadora comprovado a existência de profissional credenciado apto e disponível para atender a beneficiária, de rigor a determinação de reembolso integral dos valores despendidos com o tratamento com prestador particular.
5. Não sendo irrisório ou inestimável, a verba honoraria deverá ser fixada sobre o valor da condenação. Tema 1076 do STJ.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE LIPEDEMA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INADMISSIBILIDADE. PACIENTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO. LIPOASPIRAÇÃO DOS MEMBROS INFERIORES, FISIOTERAPIA, DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL PÓS-OPERATÓRIA E TERAPIA DE COMPRESSÃO. EFICÁCIA EVIDENCIADA. OPERADORA

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE LIPEDEMA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INADMISSIBILIDADE. PACIENTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO. LIPOASPIRAÇÃO DOS MEMBROS INFERIORES, FISIOTERAPIA, DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL PÓS-OPERATÓRIA E TERAPIA DE COMPRESSÃO. EFICÁCIA EVIDENCIADA. OPERADORA QUE NÃO PRODUZIU PROVA EM SENTIDO CONTRÁRIO. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI N. 9.656/1998 COM A ALTERAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. NATUREZA NÃO ESTÉTICA E PERTINÊNCIA DOS PROCEDIMENTOS APURADA POR PROVA TÉCNICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. LIPOASPIRAÇÃO DOS MEMBROS SUPERIORES, "LASER", FISIOTERAPIA DOMICILIAR, DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL INTRAOPERATÓRIA E OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. PERITO QUE CONCLUIU PELO CARÁTER ESTÉTICO E INADEQUAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS. LAUDO HÍGIDO E BEM FUNDAMENTADO. REEMBOLSO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL COOPERADO APTO AO ATENDIMENTO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL QUE JUSTIFICA O REEMBOLSO INTEGRAL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE, DESPROVIDO O DA RÉ.
1. Demonstrado que os tratamentos de lipoaspiração dos membros inferiores, fisioterapia, drenagem linfática manual pós-operatória e terapia de compressão indicados à beneficiária possuem eficácia à luz das ciências da saúde e não possuem caráter estético, não pode a operadora de seguro saúde negar a cobertura, sob as justificativas de que eles não constam no rol da ANS ou estão excluídos do contrato.

2. Não comprovado que os membros superiores da paciente também foram acometidos por lipedema, a operadora não pode ser compelida a custear o tratamento neles realizado.
3. Os tratamentos de "laser", fisioterapia domiciliar, drenagem linfática manual intraoperatória e oxigenoterapia hiperbárica não devem ser custeados pela operadora, pois não constatada a pertinência e eficácia deles pela prova pericial.
4. Não tendo a operadora comprovado a existência de profissional credenciado apto e disponível para atender a beneficiária, de rigor a determinação de reembolso integral dos valores despendidos com o tratamento com prestador particular.
5. Não sendo irrisório ou inestimável, a verba honoraria deverá ser fixada sobre o valor da condenação. Tema 1076 do STJ.