Tribunal: TJSP
Processo: 1020762-74.2024.8.26.0003
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Hertha Helena de Oliveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-04-11
Data de publicação: 2025-04-11

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PARCIAL PROVIMENTO.
I. Caso em Exame
A parte autora, beneficiária de plano de saúde, necessitava de cirurgia de urgência prescrita por médico. A ré, AMIL, negou a cobertura do procedimento, alegando conformidade com o contrato e a Lei dos Planos de Saúde. A sentença de primeira instância condenou a ré a custear o procedimento e a pagar

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PARCIAL PROVIMENTO.
I. Caso em Exame
A parte autora, beneficiária de plano de saúde, necessitava de cirurgia de urgência prescrita por médico. A ré, AMIL, negou a cobertura do procedimento, alegando conformidade com o contrato e a Lei dos Planos de Saúde. A sentença de primeira instância condenou a ré a custear o procedimento e a pagar indenização por danos morais.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em (i) a ilicitude da negativa de cobertura do plano de saúde frente à expressa indicação médica e (ii) a existência de danos morais decorrentes da negativa de cobertura.
III. Razões de Decidir
3. A negativa de cobertura é considerada abusiva quando há expressa indicação médica, conforme entendimento sumulado e jurisprudência do STJ.
4. Não cabe ao plano de saúde decidir sobre o tratamento, mas sim ao médico responsável. A negativa de cobertura não configura dano moral, pois se trata de mero descumprimento contratual sem ofensa aos direitos da personalidade.
IV. Dispositivo e Tese
5. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento médico com expressa indicação é abusiva. 2. Mero descumprimento contratual não enseja dano moral.
Legislação Citada:
Lei no 8.078/90, arts. 47 e 51.
Jurisprudência Citada:
STJ, AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4a Turma, j. 24.06.2014;
STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007;
STJ, AREsp 481680, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 05.08.2014;
STJ, AgRg no AREsp 345.433/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4a Turma, j. 20.08.2013.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PARCIAL PROVIMENTO.
I. Caso em Exame
A parte autora, beneficiária de plano de saúde, necessitava de cirurgia de urgência prescrita por médico. A ré, AMIL, negou a cobertura do procedimento, alegando conformidade com o contrato e a Lei dos Planos de Saúde. A sentença de primeira instância condenou a ré a custear o procedimento e a pagar

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PARCIAL PROVIMENTO.
I. Caso em Exame
A parte autora, beneficiária de plano de saúde, necessitava de cirurgia de urgência prescrita por médico. A ré, AMIL, negou a cobertura do procedimento, alegando conformidade com o contrato e a Lei dos Planos de Saúde. A sentença de primeira instância condenou a ré a custear o procedimento e a pagar indenização por danos morais.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em (i) a ilicitude da negativa de cobertura do plano de saúde frente à expressa indicação médica e (ii) a existência de danos morais decorrentes da negativa de cobertura.
III. Razões de Decidir
3. A negativa de cobertura é considerada abusiva quando há expressa indicação médica, conforme entendimento sumulado e jurisprudência do STJ.
4. Não cabe ao plano de saúde decidir sobre o tratamento, mas sim ao médico responsável. A negativa de cobertura não configura dano moral, pois se trata de mero descumprimento contratual sem ofensa aos direitos da personalidade.
IV. Dispositivo e Tese
5. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento médico com expressa indicação é abusiva. 2. Mero descumprimento contratual não enseja dano moral.
Legislação Citada:
Lei no 8.078/90, arts. 47 e 51.
Jurisprudência Citada:
STJ, AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4a Turma, j. 24.06.2014;
STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007;
STJ, AREsp 481680, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 05.08.2014;
STJ, AgRg no AREsp 345.433/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4a Turma, j. 20.08.2013.