Tribunal: TJSP
Processo: 1102228-90.2024.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: João Batista Vilhena
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-08-20
Data de publicação: 2025-08-21

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
A operadora de plano de saúde negou a cobertura de medicamento prescrito para tratamento de neoplasia metastática, alegando ser de uso experimental e off label. O apelado sofre de adenocarcinoma agressivo e sintomático na mucosa de transição esofagogástrica.
II. Questão em Discussão
2. A

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
A operadora de plano de saúde negou a cobertura de medicamento prescrito para tratamento de neoplasia metastática, alegando ser de uso experimental e off label. O apelado sofre de adenocarcinoma agressivo e sintomático na mucosa de transição esofagogástrica.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento prescrito pelo médico assistente, mesmo quando não conste no rol da ANS e seja considerado off label.
III. Razões de Decidir
3. A inclusão de nova indicação terapêutica pela ANVISA atualiza automaticamente a bula do medicamento, não configurando tratamento experimental.
4. A negativa de cobertura é abusiva quando a prescrição médica é respaldada por evidências científicas e o medicamento possui registro na ANVISA.
IV. Dispositivo e Tese
5. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de medicamento prescrito por médico assistente, mesmo que off label, se houver respaldo científico e registro na ANVISA. 2. A negativa de cobertura baseada apenas na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva.
Legislação Citada:
Lei no 9.656/1998, art. 10, §13, incisos I e II; Código de Defesa do Consumidor, art. 6o, inc. VIII; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.
Jurisprudência Citada:
STJ, REsp no 2.019.618/SP, Rel. Min. Nacy Andrigui, Terceira Turma, j. 29/11/2022; TJSP, Ap. no 1003323-51.2021.8.26.0554, Rel. Des. João Batista Vilhena, 5a Câmara de Direito Privado, j. 10/11/2023; TJSP, Ap. no 1024076-33.2021.8.26.0100, Rel. Des. Silvério da Silva, 8a Câmara de Direito Privado, j. 21/01/2022.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
A operadora de plano de saúde negou a cobertura de medicamento prescrito para tratamento de neoplasia metastática, alegando ser de uso experimental e off label. O apelado sofre de adenocarcinoma agressivo e sintomático na mucosa de transição esofagogástrica.
II. Questão em Discussão
2. A

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
A operadora de plano de saúde negou a cobertura de medicamento prescrito para tratamento de neoplasia metastática, alegando ser de uso experimental e off label. O apelado sofre de adenocarcinoma agressivo e sintomático na mucosa de transição esofagogástrica.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento prescrito pelo médico assistente, mesmo quando não conste no rol da ANS e seja considerado off label.
III. Razões de Decidir
3. A inclusão de nova indicação terapêutica pela ANVISA atualiza automaticamente a bula do medicamento, não configurando tratamento experimental.
4. A negativa de cobertura é abusiva quando a prescrição médica é respaldada por evidências científicas e o medicamento possui registro na ANVISA.
IV. Dispositivo e Tese
5. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de medicamento prescrito por médico assistente, mesmo que off label, se houver respaldo científico e registro na ANVISA. 2. A negativa de cobertura baseada apenas na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva.
Legislação Citada:
Lei no 9.656/1998, art. 10, §13, incisos I e II; Código de Defesa do Consumidor, art. 6o, inc. VIII; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.
Jurisprudência Citada:
STJ, REsp no 2.019.618/SP, Rel. Min. Nacy Andrigui, Terceira Turma, j. 29/11/2022; TJSP, Ap. no 1003323-51.2021.8.26.0554, Rel. Des. João Batista Vilhena, 5a Câmara de Direito Privado, j. 10/11/2023; TJSP, Ap. no 1024076-33.2021.8.26.0100, Rel. Des. Silvério da Silva, 8a Câmara de Direito Privado, j. 21/01/2022.