Tribunal: TJSP
Processo: 1008385-43.2024.8.26.0562
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2025-04-11
Data de publicação: 2025-04-11

Ementa:
Direito Civil. Apelação. Contratos. Pedido julgado procedente.
I. Caso em Exame
A autora, beneficiária de seguro saúde, foi diagnosticada com estenose importante da válvula aórtica e necessitava de procedimento cirúrgico não invasivo (TAVI). A ré recusou cobertura alegando ausência no rol da ANS, levando a autora a arcar com os custos de R$ 286.010,72 no Hospital Samaritano, descredenciado pela

Ementa:
Direito Civil. Apelação. Contratos. Pedido julgado procedente.
I. Caso em Exame
A autora, beneficiária de seguro saúde, foi diagnosticada com estenose importante da válvula aórtica e necessitava de procedimento cirúrgico não invasivo (TAVI). A ré recusou cobertura alegando ausência no rol da ANS, levando a autora a arcar com os custos de R$ 286.010,72 no Hospital Samaritano, descredenciado pela operadora. A ação busca reembolso e indenização por dano moral.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em (i) a obrigatoriedade de cobertura do procedimento TAVI pelo plano de saúde, mesmo não constando no rol da ANS, e (ii) a ocorrência de dano moral pela negativa de cobertura.
III. Razões de Decidir
3. O STJ aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, considerando abusivas cláusulas que excluem procedimentos essenciais.
4. Jurisprudência pacífica do STJ repudia a recusa de fornecimento de materiais essenciais ao sucesso de cirurgias cobertas pelo plano.
IV. Dispositivo e Tese
5. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento essencial, mesmo não listado no rol da ANS, é abusiva. 2. A recusa indevida de cobertura caracteriza dano moral.
Legislação Citada:
CDC, art. 47; Lei 9.656/98, art. 10, § 12; Lei 14.454/2022.
Jurisprudência Citada:
STJ, AgRg no Ag 1226643/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 05/04/2011; STJ, AgInt no AREsp n. 2.540.508/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26/08/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.546.462/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 17/06/2024.

Inteiro teor:
Direito Civil. Apelação. Contratos. Pedido julgado procedente.
I. Caso em Exame
A autora, beneficiária de seguro saúde, foi diagnosticada com estenose importante da válvula aórtica e necessitava de procedimento cirúrgico não invasivo (TAVI). A ré recusou cobertura alegando ausência no rol da ANS, levando a autora a arcar com os custos de R$ 286.010,72 no Hospital Samaritano, descredenciado pela

Ementa:
Direito Civil. Apelação. Contratos. Pedido julgado procedente.
I. Caso em Exame
A autora, beneficiária de seguro saúde, foi diagnosticada com estenose importante da válvula aórtica e necessitava de procedimento cirúrgico não invasivo (TAVI). A ré recusou cobertura alegando ausência no rol da ANS, levando a autora a arcar com os custos de R$ 286.010,72 no Hospital Samaritano, descredenciado pela operadora. A ação busca reembolso e indenização por dano moral.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em (i) a obrigatoriedade de cobertura do procedimento TAVI pelo plano de saúde, mesmo não constando no rol da ANS, e (ii) a ocorrência de dano moral pela negativa de cobertura.
III. Razões de Decidir
3. O STJ aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, considerando abusivas cláusulas que excluem procedimentos essenciais.
4. Jurisprudência pacífica do STJ repudia a recusa de fornecimento de materiais essenciais ao sucesso de cirurgias cobertas pelo plano.
IV. Dispositivo e Tese
5. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento essencial, mesmo não listado no rol da ANS, é abusiva. 2. A recusa indevida de cobertura caracteriza dano moral.
Legislação Citada:
CDC, art. 47; Lei 9.656/98, art. 10, § 12; Lei 14.454/2022.
Jurisprudência Citada:
STJ, AgRg no Ag 1226643/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 05/04/2011; STJ, AgInt no AREsp n. 2.540.508/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26/08/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.546.462/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 17/06/2024.