Tribunal: TJSP
Processo: 1002826-55.2024.8.26.0320
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-06

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autor portador de insuficiência cardíaca e já se submeteu à implantação de stent cardíaco, ao marca passo cardíaco e, recentemente, à cirurgia de revascularização cardíaca (ponte de safena) e apresentou dores no peito semelhantes às que referia antes da cirurgia - Impossibilidade de o autor realizar teste ergométrico e cintilografia

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autor portador de insuficiência cardíaca e já se submeteu à implantação de stent cardíaco, ao marca passo cardíaco e, recentemente, à cirurgia de revascularização cardíaca (ponte de safena) e apresentou dores no peito semelhantes às que referia antes da cirurgia - Impossibilidade de o autor realizar teste ergométrico e cintilografia do miocárdio, por ser portador de "bloqueio completo do ramo esquerdo" - Indicação médica para realização do exame de angiotomografia coronariana para avaliação da perviabilidade da ponte de safena para redefinir conduta terapêutica - Negativa de cobertura - Alegação da operadora de saúde de que referido exame não preenche as Diretrizes de Utilização específica ao quadro clínico do autor - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS – Preenchimento ademais, do requisito previsto no inciso I, do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/98, alterada pela Lei no 14.454/22 - Relatório do médico assistente amplamente fundamentado na eficácia do procedimento prescrito - R. sentença de procedência mantida – RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autor portador de insuficiência cardíaca e já se submeteu à implantação de stent cardíaco, ao marca passo cardíaco e, recentemente, à cirurgia de revascularização cardíaca (ponte de safena) e apresentou dores no peito semelhantes às que referia antes da cirurgia - Impossibilidade de o autor realizar teste ergométrico e cintilografia

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autor portador de insuficiência cardíaca e já se submeteu à implantação de stent cardíaco, ao marca passo cardíaco e, recentemente, à cirurgia de revascularização cardíaca (ponte de safena) e apresentou dores no peito semelhantes às que referia antes da cirurgia - Impossibilidade de o autor realizar teste ergométrico e cintilografia do miocárdio, por ser portador de "bloqueio completo do ramo esquerdo" - Indicação médica para realização do exame de angiotomografia coronariana para avaliação da perviabilidade da ponte de safena para redefinir conduta terapêutica - Negativa de cobertura - Alegação da operadora de saúde de que referido exame não preenche as Diretrizes de Utilização específica ao quadro clínico do autor - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS – Preenchimento ademais, do requisito previsto no inciso I, do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/98, alterada pela Lei no 14.454/22 - Relatório do médico assistente amplamente fundamentado na eficácia do procedimento prescrito - R. sentença de procedência mantida – RECURSO DESPROVIDO.