Tribunal: TJSP
Processo: 2088996-03.2024.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Ademir Modesto de Souza
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2024-06-19
Data de publicação: 2024-06-25

Ementa:
Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Ação de Obrigação de Fazer. Insurgência contra decisão que deferiu tutela antecipada para determinar o reembolso integral de serviço realizado por prestadores não credenciados. Alegação de fraude no reembolso assistido. Direito do consumidor à cobertura na rede credenciada ou ao reembolso nos termos contratuais. Reembolso integral somente devido se

Ementa:
Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Ação de Obrigação de Fazer. Insurgência contra decisão que deferiu tutela antecipada para determinar o reembolso integral de serviço realizado por prestadores não credenciados. Alegação de fraude no reembolso assistido. Direito do consumidor à cobertura na rede credenciada ou ao reembolso nos termos contratuais. Reembolso integral somente devido se comprovada a indisponibilidade do serviço pela rede credenciada. Ausência de comprovação da falta de serviço de hemodiálise na rede credenciada. Presunção de disponibilidade do serviço na rede, seja porque não se trata de tratamento incomum, seja porque é notória a amplitude da rede credenciada da operadora. Decisão parcialmente reformada. Recurso da operadora parcialmente provido para assegurar ao beneficiário o direito de cobertura na rede credenciada ou o reembolso nos limites do contrato, condicionado à comprovação da prestação do serviço e prévio pagamento. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Ação de Obrigação de Fazer. Insurgência contra decisão que deferiu tutela antecipada para determinar o reembolso integral de serviço realizado por prestadores não credenciados. Alegação de fraude no reembolso assistido. Direito do consumidor à cobertura na rede credenciada ou ao reembolso nos termos contratuais. Reembolso integral somente devido se

Ementa:
Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Ação de Obrigação de Fazer. Insurgência contra decisão que deferiu tutela antecipada para determinar o reembolso integral de serviço realizado por prestadores não credenciados. Alegação de fraude no reembolso assistido. Direito do consumidor à cobertura na rede credenciada ou ao reembolso nos termos contratuais. Reembolso integral somente devido se comprovada a indisponibilidade do serviço pela rede credenciada. Ausência de comprovação da falta de serviço de hemodiálise na rede credenciada. Presunção de disponibilidade do serviço na rede, seja porque não se trata de tratamento incomum, seja porque é notória a amplitude da rede credenciada da operadora. Decisão parcialmente reformada. Recurso da operadora parcialmente provido para assegurar ao beneficiário o direito de cobertura na rede credenciada ou o reembolso nos limites do contrato, condicionado à comprovação da prestação do serviço e prévio pagamento. Recurso parcialmente provido.