Tribunal: TJSP
Processo: 1034047-37.2024.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-06

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autor em tratamento de depressão grave - Indicação médica para realização do tratamento com a medicação Cetamina (Ketamina) em razão de diversos outros tratamentos realizados anteriormente não apresentarem resposta satisfatória – Sentença de procedência – Recurso da operadora de saúde - Alegação de inexistência de cobertura

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autor em tratamento de depressão grave - Indicação médica para realização do tratamento com a medicação Cetamina (Ketamina) em razão de diversos outros tratamentos realizados anteriormente não apresentarem resposta satisfatória – Sentença de procedência – Recurso da operadora de saúde - Alegação de inexistência de cobertura contratual pelo uso "off label" do medicamento em discordância com Diretriz de Utilização da ANS - Tratamentos previstos no rol para indicação diversa que são de cobertura obrigatória desde que haja prova da eficácia científica (art. 10, §13, I, da Lei 9.656/98) - Relatório do médico assistente fundado na eficácia científica do tratamento, embasado no histórico clínico do paciente - Operadora, por outro lado, em nenhum momento trouxe quaisquer evidências técnicas contrárias ao relatório - Manutenção da verba honorária fixada em 10% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o do CPC, que não configura valor irrisório ou inestimável - Sentença mantida na integralidade - RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autor em tratamento de depressão grave - Indicação médica para realização do tratamento com a medicação Cetamina (Ketamina) em razão de diversos outros tratamentos realizados anteriormente não apresentarem resposta satisfatória – Sentença de procedência – Recurso da operadora de saúde - Alegação de inexistência de cobertura

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autor em tratamento de depressão grave - Indicação médica para realização do tratamento com a medicação Cetamina (Ketamina) em razão de diversos outros tratamentos realizados anteriormente não apresentarem resposta satisfatória – Sentença de procedência – Recurso da operadora de saúde - Alegação de inexistência de cobertura contratual pelo uso "off label" do medicamento em discordância com Diretriz de Utilização da ANS - Tratamentos previstos no rol para indicação diversa que são de cobertura obrigatória desde que haja prova da eficácia científica (art. 10, §13, I, da Lei 9.656/98) - Relatório do médico assistente fundado na eficácia científica do tratamento, embasado no histórico clínico do paciente - Operadora, por outro lado, em nenhum momento trouxe quaisquer evidências técnicas contrárias ao relatório - Manutenção da verba honorária fixada em 10% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o do CPC, que não configura valor irrisório ou inestimável - Sentença mantida na integralidade - RECURSO DESPROVIDO.