Tribunal: TJSP
Processo: 1013719-73.2022.8.26.0224
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2024-08-17
Data de publicação: 2024-08-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MÉTODOS ESPECÍFICOS (ABA, PROMPT, PECS E DTTC) E DE TERAPIAS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DE AS METODOLOGIAS NÃO CONSTAREM NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO, INCLUSIVE HIDROTERAPIA E, EM AMBIENTE CLÍNICO, PSICOPEDAGOGIA.

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MÉTODOS ESPECÍFICOS (ABA, PROMPT, PECS E DTTC) E DE TERAPIAS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DE AS METODOLOGIAS NÃO CONSTAREM NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO, INCLUSIVE HIDROTERAPIA E, EM AMBIENTE CLÍNICO, PSICOPEDAGOGIA. ADVENTO DA RN N. 539/2022 DA ANS. PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL. CUSTEIO INTEGRAL EM REDE NÃO CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE QUE SE JUSTIFICA SOMENTE NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO CAPACITADO. OS LIMITES DO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES DEVEM SER APLICADOS SE ALGUM TRATAMENTO FOR COMPROVADAMENTE DISPONIBILIZADO NA REDE CREDENCIADA E, MESMO ASSIM, OS REPRESENTANTES DO PACIENTE OPTAREM POR ATENDIMENTOS FORA DA REDE. PRECEDENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. É abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar por métodos específicos e de terapias, quando existe prescrição médica e o beneficiário é portador de transtorno global do desenvolvimento (Transtorno do Espectro Autista – TEA). Resolução Normativa n. 539 da Agência Nacional de Saúde. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal.
2. Considerando que a psicopedagogia realizada em ambiente clínico e por profissional da saúde integra as sessões de psicologia, a cobertura é devida pela operadora, principalmente porque estas estão previstas no rol da ANS. Precedentes do STJ.
3. Os Planos de Saúde, em regra, não são obrigados ao custeio de tratamento fora de sua rede credenciada, exceto em casos excepcionais, quando comprovada a falta de rede apta para cobrir o tratamento necessário ao consumidor. Os limites contratuais têm aplicação se o tratamento for comprovadamente disponibilizado na rede credenciada e, mesmo assim, os representantes do paciente optarem por atendimentos fora da rede.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MÉTODOS ESPECÍFICOS (ABA, PROMPT, PECS E DTTC) E DE TERAPIAS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DE AS METODOLOGIAS NÃO CONSTAREM NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO, INCLUSIVE HIDROTERAPIA E, EM AMBIENTE CLÍNICO, PSICOPEDAGOGIA.

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MÉTODOS ESPECÍFICOS (ABA, PROMPT, PECS E DTTC) E DE TERAPIAS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DE AS METODOLOGIAS NÃO CONSTAREM NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO, INCLUSIVE HIDROTERAPIA E, EM AMBIENTE CLÍNICO, PSICOPEDAGOGIA. ADVENTO DA RN N. 539/2022 DA ANS. PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL. CUSTEIO INTEGRAL EM REDE NÃO CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE QUE SE JUSTIFICA SOMENTE NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO CAPACITADO. OS LIMITES DO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES DEVEM SER APLICADOS SE ALGUM TRATAMENTO FOR COMPROVADAMENTE DISPONIBILIZADO NA REDE CREDENCIADA E, MESMO ASSIM, OS REPRESENTANTES DO PACIENTE OPTAREM POR ATENDIMENTOS FORA DA REDE. PRECEDENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. É abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar por métodos específicos e de terapias, quando existe prescrição médica e o beneficiário é portador de transtorno global do desenvolvimento (Transtorno do Espectro Autista – TEA). Resolução Normativa n. 539 da Agência Nacional de Saúde. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal.
2. Considerando que a psicopedagogia realizada em ambiente clínico e por profissional da saúde integra as sessões de psicologia, a cobertura é devida pela operadora, principalmente porque estas estão previstas no rol da ANS. Precedentes do STJ.
3. Os Planos de Saúde, em regra, não são obrigados ao custeio de tratamento fora de sua rede credenciada, exceto em casos excepcionais, quando comprovada a falta de rede apta para cobrir o tratamento necessário ao consumidor. Os limites contratuais têm aplicação se o tratamento for comprovadamente disponibilizado na rede credenciada e, mesmo assim, os representantes do paciente optarem por atendimentos fora da rede.