Tribunal: TJSP
Processo: 1013246-56.2023.8.26.0320
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2024-04-23
Data de publicação: 2024-04-24

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – DANO MORAL – R. sentença que julgou procedente o pedido inicial - Autora em tratamento de artrite psoriásica - Indicação médica para realização do tratamento com a medicação "Taltz" (Ixequizumabe) – Recurso das partes – Ré que se nega a dar cobertura ao medicamento prescrito - Alegação de inexistência de cobertura contratual por

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – DANO MORAL – R. sentença que julgou procedente o pedido inicial - Autora em tratamento de artrite psoriásica - Indicação médica para realização do tratamento com a medicação "Taltz" (Ixequizumabe) – Recurso das partes – Ré que se nega a dar cobertura ao medicamento prescrito - Alegação de inexistência de cobertura contratual por não preencher as Diretrizes de Utilização do rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS – Preenchimento do requisito previsto no inciso I, do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/98, alterada pela Lei no 14.454/22 - Relatório da médica assistente fundado na eficácia da medicação prescrita por apresentar controle tanto da artrite psoriásica, quanto da psoríase, e superioridade quando comparado aos demais medicamentos imunobiológicos – Medicamento, ademais, registrado na Anvisa, o que lhe confere segurança e eficácia - Danos morais incontestes - Negativa indevida de cobertura de medicamento em situação na qual a autora já se encontrava fragilizada em razão de ser portadora de uma grave doença que afeta as articulações, tendões e ligamentos, além de causar lesões cutâneas - Efetivo e justificado transtorno psíquico – Indenização fixada pela r. sentença em R$ 5.000,00 – Irresignação da autora – Pedido para majorar o quantum indenizatório – Acolhimento – Majoração para R$ 10.000,00 - Valor razoável que atende o caráter punitivo e pedagógico, sem gerar enriquecimento ilícito – R. sentença parcialmente reformada para majorar o quantum indenizatório - RECURSO DESPROVIDO DA RÉ e RECURSO PROVIDO DA AUTORA.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – DANO MORAL – R. sentença que julgou procedente o pedido inicial - Autora em tratamento de artrite psoriásica - Indicação médica para realização do tratamento com a medicação "Taltz" (Ixequizumabe) – Recurso das partes – Ré que se nega a dar cobertura ao medicamento prescrito - Alegação de inexistência de cobertura contratual por

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – DANO MORAL – R. sentença que julgou procedente o pedido inicial - Autora em tratamento de artrite psoriásica - Indicação médica para realização do tratamento com a medicação "Taltz" (Ixequizumabe) – Recurso das partes – Ré que se nega a dar cobertura ao medicamento prescrito - Alegação de inexistência de cobertura contratual por não preencher as Diretrizes de Utilização do rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS – Preenchimento do requisito previsto no inciso I, do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/98, alterada pela Lei no 14.454/22 - Relatório da médica assistente fundado na eficácia da medicação prescrita por apresentar controle tanto da artrite psoriásica, quanto da psoríase, e superioridade quando comparado aos demais medicamentos imunobiológicos – Medicamento, ademais, registrado na Anvisa, o que lhe confere segurança e eficácia - Danos morais incontestes - Negativa indevida de cobertura de medicamento em situação na qual a autora já se encontrava fragilizada em razão de ser portadora de uma grave doença que afeta as articulações, tendões e ligamentos, além de causar lesões cutâneas - Efetivo e justificado transtorno psíquico – Indenização fixada pela r. sentença em R$ 5.000,00 – Irresignação da autora – Pedido para majorar o quantum indenizatório – Acolhimento – Majoração para R$ 10.000,00 - Valor razoável que atende o caráter punitivo e pedagógico, sem gerar enriquecimento ilícito – R. sentença parcialmente reformada para majorar o quantum indenizatório - RECURSO DESPROVIDO DA RÉ e RECURSO PROVIDO DA AUTORA.