Tribunal: TJSP
Processo: 1001500-27.2024.8.26.0428
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Marcia Dalla Déa Barone
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2024-10-31
Data de publicação: 2024-11-01

Ementa:
Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Sentença de extinção sem resolução do mérito – Insurgência da parte autora – Litispendência afastada - Extinção afastada ante a existência de pedido de tratamento específico e diverso daquele deferido anteriormente - Causa madura para julgamento – Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Teor da Súmula 102 desta C. Corte de

Ementa:
Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Sentença de extinção sem resolução do mérito – Insurgência da parte autora – Litispendência afastada - Extinção afastada ante a existência de pedido de tratamento específico e diverso daquele deferido anteriormente - Causa madura para julgamento – Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Teor da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça – Dever de observar a boa-fé objetiva – Cobertura do tratamento pelos métodos prescritos que encontra respaldo no art. 10, § 13 da Lei no 9.656/98 – RN no 539/2022 da ANS que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento para pacientes com TEA pelo método e técnica indicados pelo médico assistente – Abusividade da negativa de cobertura – Tratamento que em regra, deve ser realizado em clínica credenciada da operadora de saúde, admitindo-se que o plano de saúde seja compelido a arcar com a integralidade das despesas médico-hospitalares de forma excepcional, no caso de inexistência de estabelecimento credenciado no local que realize o tratamento – Caso o autor opte pela internação em clínica diversa e não credenciada, o reembolso deverá ser efetuado dentro dos limites contratuais – Valor da causa deve corresponder a somatória de doze mensalidades do plano de saúde – Negativa de cobertura abusiva – Necessidade da cobertura das terapêuticas em questão – Aplicação das Súmula 102 desta Corte de Justiça – Infração ao princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato – Justa expectativa do aderente no que tange à cobertura de tratamento para doenças com cobertura – Sentença reformada – Recurso provido para julgar procedente a ação.

Dá-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Sentença de extinção sem resolução do mérito – Insurgência da parte autora – Litispendência afastada - Extinção afastada ante a existência de pedido de tratamento específico e diverso daquele deferido anteriormente - Causa madura para julgamento – Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Teor da Súmula 102 desta C. Corte de

Ementa:
Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Sentença de extinção sem resolução do mérito – Insurgência da parte autora – Litispendência afastada - Extinção afastada ante a existência de pedido de tratamento específico e diverso daquele deferido anteriormente - Causa madura para julgamento – Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Teor da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça – Dever de observar a boa-fé objetiva – Cobertura do tratamento pelos métodos prescritos que encontra respaldo no art. 10, § 13 da Lei no 9.656/98 – RN no 539/2022 da ANS que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento para pacientes com TEA pelo método e técnica indicados pelo médico assistente – Abusividade da negativa de cobertura – Tratamento que em regra, deve ser realizado em clínica credenciada da operadora de saúde, admitindo-se que o plano de saúde seja compelido a arcar com a integralidade das despesas médico-hospitalares de forma excepcional, no caso de inexistência de estabelecimento credenciado no local que realize o tratamento – Caso o autor opte pela internação em clínica diversa e não credenciada, o reembolso deverá ser efetuado dentro dos limites contratuais – Valor da causa deve corresponder a somatória de doze mensalidades do plano de saúde – Negativa de cobertura abusiva – Necessidade da cobertura das terapêuticas em questão – Aplicação das Súmula 102 desta Corte de Justiça – Infração ao princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato – Justa expectativa do aderente no que tange à cobertura de tratamento para doenças com cobertura – Sentença reformada – Recurso provido para julgar procedente a ação.

Dá-se provimento ao recurso.