Tribunal: TJSP
Processo: 1015473-49.2019.8.26.0032
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alexandre Coelho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2024-03-20
Data de publicação: 2024-03-22

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de afastamento dos reajustes por faixa etária e sinistralidade aplicados a contrato coletivo – Sentença de improcedência – Insurgência da autora – Parcial acolhimento – 1. Reajustes por faixa etária – Tese firmada pelo STJ nos Recursos Especiais no 1.715.798/RS, 1.716.113/DF e 1.873.377/SP (Tema 1016) – Determinação da aplicabilidade das teses firmadas

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de afastamento dos reajustes por faixa etária e sinistralidade aplicados a contrato coletivo – Sentença de improcedência – Insurgência da autora – Parcial acolhimento – 1. Reajustes por faixa etária – Tese firmada pelo STJ nos Recursos Especiais no 1.715.798/RS, 1.716.113/DF e 1.873.377/SP (Tema 1016) – Determinação da aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952 também aos planos coletivos – Contrato posterior à Lei no 9.656/98 – Cláusula contratual expressa que previu o reajuste por faixa etária no bojo da qual adotadas as dez faixas etárias – Ausência de previsão dos percentuais de reajuste por faixa etária aplicados ao contrato – Valores das mensalidades pagas pela autora que não correspondem aos valores constantes na "Tabela de Preços" prevista no contrato – Necessidade de embasamento atuarial idôneo à aplicação dos reajustes – Abusividade verificada – 2. Reajustes por aumento da sinistralidade/VCMH – Cláusula que prevê os reajustes não padece de ilegalidade em abstrato e tem sido aceita pela jurisprudência, todavia, deve haver efetiva comprovação do aumento dos índices de sinistralidade e da elevação dos custos, bem como da sua correlação com a fórmula prevista no contrato – Ônus da prova das rés em comprovar a origem dos respectivos aumentos – Ausência de abusividade do reajuste que se condiciona ao respeito à Lei 9.656/98 e ao CDC, não sendo permitida aplicação de índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o segurado – Não demonstrada a origem dos reajustes aplicados e a sua razoabilidade – Reconhecida a necessidade de afastamento dos reajustes por faixa etária a partir dos 44 anos e dos reajustes por sinistralidade/VCMH aplicados entre 2019 e 2023, com substituição pelos índices autorizados pela ANS aos contratos individuais/familiares – Percentual do reajuste por faixa etária que deve ser apurado em cumprimento de sentença, por meio de perícia atuarial – Necessidade de restituição dos valores pagos a maior à autora, observada a prescrição trienal – Sentença reformada – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de afastamento dos reajustes por faixa etária e sinistralidade aplicados a contrato coletivo – Sentença de improcedência – Insurgência da autora – Parcial acolhimento – 1. Reajustes por faixa etária – Tese firmada pelo STJ nos Recursos Especiais no 1.715.798/RS, 1.716.113/DF e 1.873.377/SP (Tema 1016) – Determinação da aplicabilidade das teses firmadas

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de afastamento dos reajustes por faixa etária e sinistralidade aplicados a contrato coletivo – Sentença de improcedência – Insurgência da autora – Parcial acolhimento – 1. Reajustes por faixa etária – Tese firmada pelo STJ nos Recursos Especiais no 1.715.798/RS, 1.716.113/DF e 1.873.377/SP (Tema 1016) – Determinação da aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952 também aos planos coletivos – Contrato posterior à Lei no 9.656/98 – Cláusula contratual expressa que previu o reajuste por faixa etária no bojo da qual adotadas as dez faixas etárias – Ausência de previsão dos percentuais de reajuste por faixa etária aplicados ao contrato – Valores das mensalidades pagas pela autora que não correspondem aos valores constantes na "Tabela de Preços" prevista no contrato – Necessidade de embasamento atuarial idôneo à aplicação dos reajustes – Abusividade verificada – 2. Reajustes por aumento da sinistralidade/VCMH – Cláusula que prevê os reajustes não padece de ilegalidade em abstrato e tem sido aceita pela jurisprudência, todavia, deve haver efetiva comprovação do aumento dos índices de sinistralidade e da elevação dos custos, bem como da sua correlação com a fórmula prevista no contrato – Ônus da prova das rés em comprovar a origem dos respectivos aumentos – Ausência de abusividade do reajuste que se condiciona ao respeito à Lei 9.656/98 e ao CDC, não sendo permitida aplicação de índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o segurado – Não demonstrada a origem dos reajustes aplicados e a sua razoabilidade – Reconhecida a necessidade de afastamento dos reajustes por faixa etária a partir dos 44 anos e dos reajustes por sinistralidade/VCMH aplicados entre 2019 e 2023, com substituição pelos índices autorizados pela ANS aos contratos individuais/familiares – Percentual do reajuste por faixa etária que deve ser apurado em cumprimento de sentença, por meio de perícia atuarial – Necessidade de restituição dos valores pagos a maior à autora, observada a prescrição trienal – Sentença reformada – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.