Tribunal: TJSP
Processo: 1009178-34.2024.8.26.0577
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Fernando Marcondes
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2024-11-02
Data de publicação: 2024-11-06

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

APELO DA REQUERIDA NÃO ACOLHIDO. Mudança radical de entendimento pelo advento da Lei no 14.454/22, do Parecer Técnico no 39/2021 e das RN 539/22 e 541/2022 da ANS, sepultando a antiga polêmica de inadmissibilidade de cobertura de tratamento indicado pela batida

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

APELO DA REQUERIDA NÃO ACOLHIDO. Mudança radical de entendimento pelo advento da Lei no 14.454/22, do Parecer Técnico no 39/2021 e das RN 539/22 e 541/2022 da ANS, sepultando a antiga polêmica de inadmissibilidade de cobertura de tratamento indicado pela batida e vencida tese de rol taxativo da ANS. Precedentes em números consideráveis e quase próximo de jurisprudência sumulada, sem limite de sessões e sem restrições das terapias – REEMBOLSO – Para o tratamento custeado pelo próprio autor, antes do deferimento da tutela antecipada, o reembolso deve ser integral, pois a recusa de cobertura, por parte da requerida, foi indevida. Após a concessão da tutela antecipada, o tratamento de que necessita o paciente: (i) preferencialmente, deverá ocorrer em clínicas credenciadas à seguradora ou operadora do plano de saúde; (ii) na ausência, será em clínica particular, arcando a seguradora ou operadora do plano de saúde integralmente com o custo do atendimento; (iii) caso exista rede credenciada, mas o paciente decida por se utilizar de estabelecimentos particulares, o reembolso se fará na conformidade do contrato.

APELO DO AUTOR PARCIALMENTE ACOLHIDO. DANO MORAL "IN RE IPSA" – Indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consideração às condições econômicas e sociais das partes, a intensidade do dano, bem como em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. ÔNUS SUCUMBENCIAL – Parcial procedência da ação que implica que a apelada arcará, de forma exclusiva, com o ônus sucumbencial – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – In casu, mister a fixação dos honorários sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, posto que de acordo com os critérios definidos no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil e o Tema 1076 do C. Superior Tribunal de Justiça.

Sentença parcialmente reformada. Recurso da requerida desprovido. Recurso do autor parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

APELO DA REQUERIDA NÃO ACOLHIDO. Mudança radical de entendimento pelo advento da Lei no 14.454/22, do Parecer Técnico no 39/2021 e das RN 539/22 e 541/2022 da ANS, sepultando a antiga polêmica de inadmissibilidade de cobertura de tratamento indicado pela batida

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

APELO DA REQUERIDA NÃO ACOLHIDO. Mudança radical de entendimento pelo advento da Lei no 14.454/22, do Parecer Técnico no 39/2021 e das RN 539/22 e 541/2022 da ANS, sepultando a antiga polêmica de inadmissibilidade de cobertura de tratamento indicado pela batida e vencida tese de rol taxativo da ANS. Precedentes em números consideráveis e quase próximo de jurisprudência sumulada, sem limite de sessões e sem restrições das terapias – REEMBOLSO – Para o tratamento custeado pelo próprio autor, antes do deferimento da tutela antecipada, o reembolso deve ser integral, pois a recusa de cobertura, por parte da requerida, foi indevida. Após a concessão da tutela antecipada, o tratamento de que necessita o paciente: (i) preferencialmente, deverá ocorrer em clínicas credenciadas à seguradora ou operadora do plano de saúde; (ii) na ausência, será em clínica particular, arcando a seguradora ou operadora do plano de saúde integralmente com o custo do atendimento; (iii) caso exista rede credenciada, mas o paciente decida por se utilizar de estabelecimentos particulares, o reembolso se fará na conformidade do contrato.

APELO DO AUTOR PARCIALMENTE ACOLHIDO. DANO MORAL "IN RE IPSA" – Indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consideração às condições econômicas e sociais das partes, a intensidade do dano, bem como em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. ÔNUS SUCUMBENCIAL – Parcial procedência da ação que implica que a apelada arcará, de forma exclusiva, com o ônus sucumbencial – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – In casu, mister a fixação dos honorários sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, posto que de acordo com os critérios definidos no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil e o Tema 1076 do C. Superior Tribunal de Justiça.

Sentença parcialmente reformada. Recurso da requerida desprovido. Recurso do autor parcialmente provido.