Tribunal: TJSP
Processo: 1003128-55.2024.8.26.0071
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Fernando Marcondes
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2024-12-18
Data de publicação: 2024-12-19

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. Mudança radical de entendimento pelo advento da Lei no 14.454/22, do Parecer Técnico no 39/2021 e das RN 539/22 e 541/2022 da ANS, sepultando a antiga polêmica de inadmissibilidade de cobertura de tratamento indicado pela batida e vencida tese de rol taxativo da ANS.

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. Mudança radical de entendimento pelo advento da Lei no 14.454/22, do Parecer Técnico no 39/2021 e das RN 539/22 e 541/2022 da ANS, sepultando a antiga polêmica de inadmissibilidade de cobertura de tratamento indicado pela batida e vencida tese de rol taxativo da ANS. Precedentes em números consideráveis e quase próximo de jurisprudência sumulada, sem limite de sessões e sem restrições das terapias.

CUSTEIO DO TRATAMENTO. Segundo parâmetros jurisprudenciais, o custeio dos procedimentos médicos: (i) deverá, preferencialmente, ocorrer em clínicas credenciadas à seguradora ou operadora do plano de saúde; (ii) na ausência, será em clínica particular, arcando a seguradora ou operadora do plano de saúde integralmente com o tratamento de que necessita o contratante; (iii) caso exista rede credenciada, mas o paciente opta por clínica particular, o reembolso se fará na conformidade do contrato.

Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. Mudança radical de entendimento pelo advento da Lei no 14.454/22, do Parecer Técnico no 39/2021 e das RN 539/22 e 541/2022 da ANS, sepultando a antiga polêmica de inadmissibilidade de cobertura de tratamento indicado pela batida e vencida tese de rol taxativo da ANS.

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. Mudança radical de entendimento pelo advento da Lei no 14.454/22, do Parecer Técnico no 39/2021 e das RN 539/22 e 541/2022 da ANS, sepultando a antiga polêmica de inadmissibilidade de cobertura de tratamento indicado pela batida e vencida tese de rol taxativo da ANS. Precedentes em números consideráveis e quase próximo de jurisprudência sumulada, sem limite de sessões e sem restrições das terapias.

CUSTEIO DO TRATAMENTO. Segundo parâmetros jurisprudenciais, o custeio dos procedimentos médicos: (i) deverá, preferencialmente, ocorrer em clínicas credenciadas à seguradora ou operadora do plano de saúde; (ii) na ausência, será em clínica particular, arcando a seguradora ou operadora do plano de saúde integralmente com o tratamento de que necessita o contratante; (iii) caso exista rede credenciada, mas o paciente opta por clínica particular, o reembolso se fará na conformidade do contrato.

Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.