Tribunal: TJSP
Processo: 1000838-18.2023.8.26.0228
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Fernando Reverendo Vidal Akaoui
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2024-11-13
Data de publicação: 2024-11-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – Plano de Saúde – Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Cobertura assistencial de Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) a beneficiária do plano acometida de neoplasia maligna – Procedência do pedido – Irresignação da requerida – Preliminar de cerceamento de defesa – Não acolhimento – Prova pericial que não se mostrou necessária para a solução

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – Plano de Saúde – Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Cobertura assistencial de Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) a beneficiária do plano acometida de neoplasia maligna – Procedência do pedido – Irresignação da requerida – Preliminar de cerceamento de defesa – Não acolhimento – Prova pericial que não se mostrou necessária para a solução da lide – Presunção de adequação e necessidade do tratamento, devidamente justificada pela necessidade de preservar órgão e tecidos adjacentes à lesão localizada em reto baixo e evitar ressecção cirúrgica – Mérito – Alegação de que o tratamento não atende às Diretrizes de Utilização do rol taxativo da ANS – Não acolhimento – Precedentes do C. STJ que autorizam a cobertura fora do rol em casos de tratamento neoplásicos quando devidamente justificada a necessidade – Presença, ademais, das condições que autorizam a cobertura assistencial nos termos do §13, do art. 10, da Lei no 9656/98 e da jurisprudência consolidada do C. STJ – Eficácia do tratamento comprovada e ausência de substituto que possa atingir o tecido lesado preservando tecidos sãos e a anatomia da paciente – Danos morais – Alegação de inexistência diante do cumprimento da lei e do contrato e da ausência de gravame aos direitos da personalidade – Acolhimento – Ausência de emergência ou urgência a ensejar dano in re ipsa – Não comprovação de que a recusa fundada em interpretação razoável de cláusula contratual tenha agravado o estado de saúde, o quadro de dor ou gerado abalo psíquico – Precedentes deste Egrégio Sodalício – Sentença reformada – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL – Plano de Saúde – Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Cobertura assistencial de Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) a beneficiária do plano acometida de neoplasia maligna – Procedência do pedido – Irresignação da requerida – Preliminar de cerceamento de defesa – Não acolhimento – Prova pericial que não se mostrou necessária para a solução

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – Plano de Saúde – Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Cobertura assistencial de Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) a beneficiária do plano acometida de neoplasia maligna – Procedência do pedido – Irresignação da requerida – Preliminar de cerceamento de defesa – Não acolhimento – Prova pericial que não se mostrou necessária para a solução da lide – Presunção de adequação e necessidade do tratamento, devidamente justificada pela necessidade de preservar órgão e tecidos adjacentes à lesão localizada em reto baixo e evitar ressecção cirúrgica – Mérito – Alegação de que o tratamento não atende às Diretrizes de Utilização do rol taxativo da ANS – Não acolhimento – Precedentes do C. STJ que autorizam a cobertura fora do rol em casos de tratamento neoplásicos quando devidamente justificada a necessidade – Presença, ademais, das condições que autorizam a cobertura assistencial nos termos do §13, do art. 10, da Lei no 9656/98 e da jurisprudência consolidada do C. STJ – Eficácia do tratamento comprovada e ausência de substituto que possa atingir o tecido lesado preservando tecidos sãos e a anatomia da paciente – Danos morais – Alegação de inexistência diante do cumprimento da lei e do contrato e da ausência de gravame aos direitos da personalidade – Acolhimento – Ausência de emergência ou urgência a ensejar dano in re ipsa – Não comprovação de que a recusa fundada em interpretação razoável de cláusula contratual tenha agravado o estado de saúde, o quadro de dor ou gerado abalo psíquico – Precedentes deste Egrégio Sodalício – Sentença reformada – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.