Tribunal: TJSP
Processo: 1000902-79.2023.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Jair de Souza
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2024-06-11
Data de publicação: 2024-06-12

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Obrigação de fazer c/c com tutela. Autor menor e portador de transtorno do espectro autista (TEA). Negativa de cobertura. Abusividade. Expressa recomendação médica para realização de procedimentos afetos à moléstia da parte beneficiária. Recusa injustificada da operadora. Súmula 102 do TJSP. Incidência da Lei no 9.656/98, da Lei no 8.078/90 (CDC) e do Estatuto da Criança

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Obrigação de fazer c/c com tutela. Autor menor e portador de transtorno do espectro autista (TEA). Negativa de cobertura. Abusividade. Expressa recomendação médica para realização de procedimentos afetos à moléstia da parte beneficiária. Recusa injustificada da operadora. Súmula 102 do TJSP. Incidência da Lei no 9.656/98, da Lei no 8.078/90 (CDC) e do Estatuto da Criança e do Adolescente. Operadora não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico. Pedido de cobertura em clínica particular. Descabimento. Operadora que tem em sua rede credenciada profissionais aptos para o tratamento pretendido. Possibilidade de reembolso, mas nos limites contratuais. Danos morais. Cabimento. Prejuízo moral inequivocamente experimentado pelo consumidor. Dever de reparação. Quantum indenizatório fixado com parcimônia em R$ 10.000,00. Preliminar de ausência de interesse processual. Afastada. Resistência ao pedido inicial que demonstra a litigiosidade do caso. Pedido de afastamento da cobertura do psicopedagogo em ambiente escolar e domiciliar. Prejudicado. Sentença que não impôs tal dever, restringindo ao atendimento em clínica. Limitação da coparticipação. Prejudicada. Ponto não apreciado no curso do processo. Sentença parcialmente reformada. Adoção parcial do art. 252 do RITJ. RECURSO do requerido-recorrente DESPROVIDO. RECURSO do requerente-recorrente PROVIDO EM PARTE.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Obrigação de fazer c/c com tutela. Autor menor e portador de transtorno do espectro autista (TEA). Negativa de cobertura. Abusividade. Expressa recomendação médica para realização de procedimentos afetos à moléstia da parte beneficiária. Recusa injustificada da operadora. Súmula 102 do TJSP. Incidência da Lei no 9.656/98, da Lei no 8.078/90 (CDC) e do Estatuto da Criança

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Obrigação de fazer c/c com tutela. Autor menor e portador de transtorno do espectro autista (TEA). Negativa de cobertura. Abusividade. Expressa recomendação médica para realização de procedimentos afetos à moléstia da parte beneficiária. Recusa injustificada da operadora. Súmula 102 do TJSP. Incidência da Lei no 9.656/98, da Lei no 8.078/90 (CDC) e do Estatuto da Criança e do Adolescente. Operadora não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico. Pedido de cobertura em clínica particular. Descabimento. Operadora que tem em sua rede credenciada profissionais aptos para o tratamento pretendido. Possibilidade de reembolso, mas nos limites contratuais. Danos morais. Cabimento. Prejuízo moral inequivocamente experimentado pelo consumidor. Dever de reparação. Quantum indenizatório fixado com parcimônia em R$ 10.000,00. Preliminar de ausência de interesse processual. Afastada. Resistência ao pedido inicial que demonstra a litigiosidade do caso. Pedido de afastamento da cobertura do psicopedagogo em ambiente escolar e domiciliar. Prejudicado. Sentença que não impôs tal dever, restringindo ao atendimento em clínica. Limitação da coparticipação. Prejudicada. Ponto não apreciado no curso do processo. Sentença parcialmente reformada. Adoção parcial do art. 252 do RITJ. RECURSO do requerido-recorrente DESPROVIDO. RECURSO do requerente-recorrente PROVIDO EM PARTE.