Tribunal: TJSP
Processo: 2070257-79.2024.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Planos de saúde
Órgão julgador: Rodolfo Pellizari
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2024-05-09
Data de publicação: 2024-05-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE. Ação de rescisão contratual por fraude imputada ao beneficiário. Pretensão de afastamento, em sede liminar, da obrigatoriedade de custeio de procedimento requerido pelo beneficiário acusado de omissão de dados no preenchimento da declaração de saúde. Decisão que indefere a tutela provisória de urgência. Inconformismo. Acolhimento. Se por um lado a jurisprudência

Ementa:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE. Ação de rescisão contratual por fraude imputada ao beneficiário. Pretensão de afastamento, em sede liminar, da obrigatoriedade de custeio de procedimento requerido pelo beneficiário acusado de omissão de dados no preenchimento da declaração de saúde. Decisão que indefere a tutela provisória de urgência. Inconformismo. Acolhimento. Se por um lado a jurisprudência deste E. Tribunal se consolidou no sentido de a cobertura de procedimento associado a doença ou lesão preexistente ser devida se, no ato da contratação, não foi exigido exame médico admissional (Súmula no 105, TJSP), o C. Superior Tribunal de Justiça admite a exclusão da cobertura quando presente a má-fé do segurado (Súmula no 609, STJ), caracterizada quando "o comportamento do segurado tenha efetivamente influenciado a análise do risco, afetando de forma decisiva o desígnio da seguradora" (REsp no 1.230.233/MG). Prova pré-constituída que fornece indícios não menores da intenção dolosa do beneficiário em omitir tumor cuja cobertura viria a requerer à operadora, pouco tempo após o ingresso no plano. Agravante que poderá ser penalizada com multa caso deixe de autorizar procedimento (Resolução Normativa no 489/2022 da ANS), cuja cobertura, se ao final lhe for dada a razão, será invariavelmente indevida. Ausência, no mais, de perigo de dano à saúde do agravado, tratando-se de procedimento de caráter eletivo. Circunstâncias que recomendam aguardar o deslinde em sede de cognição exauriente, a fim de, mais adiante, com melhores elementos, deliberar se o procedimento deve ou não ser coberto pela operadora. Presença dos pressupostos que autorizam a concessão da tutela provisória de urgência (fumus boni iuris e periculum in mora). Decisão revista. RECURSO PROVIDO, a fim de afastar, por ora, a obrigatoriedade de cobertura do procedimento de "parotidectomia parcial com conservação do neuro facial" requerido pelo agravado, confirmando a liminar recursal.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE. Ação de rescisão contratual por fraude imputada ao beneficiário. Pretensão de afastamento, em sede liminar, da obrigatoriedade de custeio de procedimento requerido pelo beneficiário acusado de omissão de dados no preenchimento da declaração de saúde. Decisão que indefere a tutela provisória de urgência. Inconformismo. Acolhimento. Se por um lado a jurisprudência

Ementa:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE. Ação de rescisão contratual por fraude imputada ao beneficiário. Pretensão de afastamento, em sede liminar, da obrigatoriedade de custeio de procedimento requerido pelo beneficiário acusado de omissão de dados no preenchimento da declaração de saúde. Decisão que indefere a tutela provisória de urgência. Inconformismo. Acolhimento. Se por um lado a jurisprudência deste E. Tribunal se consolidou no sentido de a cobertura de procedimento associado a doença ou lesão preexistente ser devida se, no ato da contratação, não foi exigido exame médico admissional (Súmula no 105, TJSP), o C. Superior Tribunal de Justiça admite a exclusão da cobertura quando presente a má-fé do segurado (Súmula no 609, STJ), caracterizada quando "o comportamento do segurado tenha efetivamente influenciado a análise do risco, afetando de forma decisiva o desígnio da seguradora" (REsp no 1.230.233/MG). Prova pré-constituída que fornece indícios não menores da intenção dolosa do beneficiário em omitir tumor cuja cobertura viria a requerer à operadora, pouco tempo após o ingresso no plano. Agravante que poderá ser penalizada com multa caso deixe de autorizar procedimento (Resolução Normativa no 489/2022 da ANS), cuja cobertura, se ao final lhe for dada a razão, será invariavelmente indevida. Ausência, no mais, de perigo de dano à saúde do agravado, tratando-se de procedimento de caráter eletivo. Circunstâncias que recomendam aguardar o deslinde em sede de cognição exauriente, a fim de, mais adiante, com melhores elementos, deliberar se o procedimento deve ou não ser coberto pela operadora. Presença dos pressupostos que autorizam a concessão da tutela provisória de urgência (fumus boni iuris e periculum in mora). Decisão revista. RECURSO PROVIDO, a fim de afastar, por ora, a obrigatoriedade de cobertura do procedimento de "parotidectomia parcial com conservação do neuro facial" requerido pelo agravado, confirmando a liminar recursal.