Tribunal: TJSP
Processo: 1005359-61.2023.8.26.0048
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2024-03-15
Data de publicação: 2024-03-15

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura aos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente à beneficiária, diagnosticada com artropatia inflamatória, impacto femoroacetabular, bursotendinopatia glútea, artropatia degenerativa, lesão condral, lesão labral, sinovite e neuropatia do quadril direito – Abusividade – A conclusão de Junta Médica obriga a Operadora ao seu cumprimento, mas

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura aos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente à beneficiária, diagnosticada com artropatia inflamatória, impacto femoroacetabular, bursotendinopatia glútea, artropatia degenerativa, lesão condral, lesão labral, sinovite e neuropatia do quadril direito – Abusividade – A conclusão de Junta Médica obriga a Operadora ao seu cumprimento, mas quando contrária ao paciente não impede que busque a análise da questão na via jurisdicional – A Operadora, ainda que amparada por conclusão de Junta Médica, não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente, que é quem efetivamente assumirá a responsabilidade pelos riscos do procedimento – Cobertura devida – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Aplicação da Súmula 102 do TJSP – Dano moral – Caracterização - Injusta recusa de cobertura – Precedentes do STJ – Provido em parte o recurso da autora e desprovido o recurso da ré.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura aos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente à beneficiária, diagnosticada com artropatia inflamatória, impacto femoroacetabular, bursotendinopatia glútea, artropatia degenerativa, lesão condral, lesão labral, sinovite e neuropatia do quadril direito – Abusividade – A conclusão de Junta Médica obriga a Operadora ao seu cumprimento, mas

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura aos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente à beneficiária, diagnosticada com artropatia inflamatória, impacto femoroacetabular, bursotendinopatia glútea, artropatia degenerativa, lesão condral, lesão labral, sinovite e neuropatia do quadril direito – Abusividade – A conclusão de Junta Médica obriga a Operadora ao seu cumprimento, mas quando contrária ao paciente não impede que busque a análise da questão na via jurisdicional – A Operadora, ainda que amparada por conclusão de Junta Médica, não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente, que é quem efetivamente assumirá a responsabilidade pelos riscos do procedimento – Cobertura devida – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Aplicação da Súmula 102 do TJSP – Dano moral – Caracterização - Injusta recusa de cobertura – Precedentes do STJ – Provido em parte o recurso da autora e desprovido o recurso da ré.