Tribunal: TJSP
Processo: 1025178-86.2021.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Alexandre Marcondes
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2023-06-20
Data de publicação: 2023-06-21

Ementa:
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Cobertura do tratamento prescrito ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (reabilitação multidisciplinar ampla pelo método "ABA"). Sentença de parcial procedência, com exclusão de psicomotricidade, psicopedagogia, terapia ocupacional, musicoterapia, hidroterapia e acompanhante terapêutico. Irresignação do autor. Recusa do plano de saúde

Ementa:
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Cobertura do tratamento prescrito ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (reabilitação multidisciplinar ampla pelo método "ABA"). Sentença de parcial procedência, com exclusão de psicomotricidade, psicopedagogia, terapia ocupacional, musicoterapia, hidroterapia e acompanhante terapêutico. Irresignação do autor. Recusa do plano de saúde fundada na ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Taxatividade do rol da ANS que não pode ser absoluta. Prevalência da prescrição médica, que se mostra adequada ao quadro clínico do autor, conforme se esclareceu em prova pericial produzida. Incidência da Súmula no 102 do TJSP. Lei no 14.454/2022, que alterou o art. 10, § 13o, da Lei no 9.656/98, que passou a admitir a cobertura de tratamentos e procedimentos com comprovação científica de eficácia não inseridos no rol da ANS. Recente resolução da ANS que incorporou novos métodos de terapias para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento (Resolução no 539/2022), como no caso. Obrigatoriedade de cobertura de terapia ocupacional, psicomotricidade, fisioterapia, musicoterapia, hidroterapia e psicopedagogia. Sentença reformada neste ponto. Precedentes do E. STJ e desta C. Câmara. Abusividade da recusa de cobertura (arts. 14 e 51, IV e § 1o do CDC). Prevalência da prescrição médica. Atendimento que deve ser prestado, em regra, junto à rede credenciada, em local próximo à residência do autor. Caso não existam profissionais credenciados aptos ao atendimento, a ré deve providenciar o reembolso integral dos custos terapêuticos. Despesas com acompanhante terapêutico de natureza educacional e que não integram o escopo do contrato, não sendo, portanto, de cobertura obrigatória. Pedido que não pode ser acolhido neste ponto. Imposição do ônus de sucumbência à ré. Recurso do autor parcialmente provido.

Inteiro teor:
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Cobertura do tratamento prescrito ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (reabilitação multidisciplinar ampla pelo método "ABA"). Sentença de parcial procedência, com exclusão de psicomotricidade, psicopedagogia, terapia ocupacional, musicoterapia, hidroterapia e acompanhante terapêutico. Irresignação do autor. Recusa do plano de saúde

Ementa:
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Cobertura do tratamento prescrito ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (reabilitação multidisciplinar ampla pelo método "ABA"). Sentença de parcial procedência, com exclusão de psicomotricidade, psicopedagogia, terapia ocupacional, musicoterapia, hidroterapia e acompanhante terapêutico. Irresignação do autor. Recusa do plano de saúde fundada na ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Taxatividade do rol da ANS que não pode ser absoluta. Prevalência da prescrição médica, que se mostra adequada ao quadro clínico do autor, conforme se esclareceu em prova pericial produzida. Incidência da Súmula no 102 do TJSP. Lei no 14.454/2022, que alterou o art. 10, § 13o, da Lei no 9.656/98, que passou a admitir a cobertura de tratamentos e procedimentos com comprovação científica de eficácia não inseridos no rol da ANS. Recente resolução da ANS que incorporou novos métodos de terapias para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento (Resolução no 539/2022), como no caso. Obrigatoriedade de cobertura de terapia ocupacional, psicomotricidade, fisioterapia, musicoterapia, hidroterapia e psicopedagogia. Sentença reformada neste ponto. Precedentes do E. STJ e desta C. Câmara. Abusividade da recusa de cobertura (arts. 14 e 51, IV e § 1o do CDC). Prevalência da prescrição médica. Atendimento que deve ser prestado, em regra, junto à rede credenciada, em local próximo à residência do autor. Caso não existam profissionais credenciados aptos ao atendimento, a ré deve providenciar o reembolso integral dos custos terapêuticos. Despesas com acompanhante terapêutico de natureza educacional e que não integram o escopo do contrato, não sendo, portanto, de cobertura obrigatória. Pedido que não pode ser acolhido neste ponto. Imposição do ônus de sucumbência à ré. Recurso do autor parcialmente provido.