Tribunal: TJSP
Processo: 1032234-46.2022.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Coelho Mendes
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2023-06-12
Data de publicação: 2023-06-12

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE CUSTEIO. R. sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar a ré a reembolsar o autor pelos valores despendidos com o procedimento cirúrgico "Radioembolização com Microesferas-Ítrio 90" necessário para tratamento de câncer hepático inoperável, do tipo "hepatocarcinoma cT2cNO" que o acomete. Recurso da ré com

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE CUSTEIO. R. sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar a ré a reembolsar o autor pelos valores despendidos com o procedimento cirúrgico "Radioembolização com Microesferas-Ítrio 90" necessário para tratamento de câncer hepático inoperável, do tipo "hepatocarcinoma cT2cNO" que o acomete. Recurso da ré com preliminar de falta de interesse de agir, por ausência de requerimento administrativo prévio. Hipótese em que operadora de saúde contestou em juízo a pretensão deduzida pelo autor negando a cobertura da cirurgia por não estar prevista no rol da ANS. Presente o interesse de agir, a despeito da ausência de prévio requerimento administrativo. Impugnação ao valor causa rejeitada. Mérito. Alegação de inexistência de cobertura contratual por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS. Irrelevância de não constar do rol da ANS. Rol que não é taxativo, constituindo apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Preenchimento do requisito previsto no inciso do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/98, alterada pela Lei no 14.454/22 e aplicação da Súmula 102 do TJ/SP. Dever de a ré reembolsar o autor nas despesas por ele efetuadas. Sentença mantida.

RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE CUSTEIO. R. sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar a ré a reembolsar o autor pelos valores despendidos com o procedimento cirúrgico "Radioembolização com Microesferas-Ítrio 90" necessário para tratamento de câncer hepático inoperável, do tipo "hepatocarcinoma cT2cNO" que o acomete. Recurso da ré com

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE CUSTEIO. R. sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar a ré a reembolsar o autor pelos valores despendidos com o procedimento cirúrgico "Radioembolização com Microesferas-Ítrio 90" necessário para tratamento de câncer hepático inoperável, do tipo "hepatocarcinoma cT2cNO" que o acomete. Recurso da ré com preliminar de falta de interesse de agir, por ausência de requerimento administrativo prévio. Hipótese em que operadora de saúde contestou em juízo a pretensão deduzida pelo autor negando a cobertura da cirurgia por não estar prevista no rol da ANS. Presente o interesse de agir, a despeito da ausência de prévio requerimento administrativo. Impugnação ao valor causa rejeitada. Mérito. Alegação de inexistência de cobertura contratual por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS. Irrelevância de não constar do rol da ANS. Rol que não é taxativo, constituindo apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Preenchimento do requisito previsto no inciso do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/98, alterada pela Lei no 14.454/22 e aplicação da Súmula 102 do TJ/SP. Dever de a ré reembolsar o autor nas despesas por ele efetuadas. Sentença mantida.

RECURSO DESPROVIDO.