Tribunal: TJSP
Processo: 1031113-40.2019.8.26.0405
Classe: Apelação Cível / Reajuste contratual
Órgão julgador: Claudio Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2023-06-20
Data de publicação: 2023-06-21

Ementa:
Seguro saúde. Preliminar de não conhecimento do apelo, por inovação recursal, afastada. Prescrição da pretensão de ressarcimento do valor pago a maior de 2016 a 2018. Inocorrência. Contrato considerado "falso coletivo", integrado por apenas sete beneficiários, todos da mesma família, o que atrai a aplicação do regime dos contratos individuais/familiares. Mas, mesmo desconsiderada a aplicação

Ementa:
Seguro saúde. Preliminar de não conhecimento do apelo, por inovação recursal, afastada. Prescrição da pretensão de ressarcimento do valor pago a maior de 2016 a 2018. Inocorrência. Contrato considerado "falso coletivo", integrado por apenas sete beneficiários, todos da mesma família, o que atrai a aplicação do regime dos contratos individuais/familiares. Mas, mesmo desconsiderada a aplicação automática do regime dos contratos individuais ou familiares, já seria necessário o agrupamento, pela ré, de todos os contratos com menos de 30 beneficiários, nos termos da RN 309/12 da ANS, para o fim de diluição dos riscos. Ré que aduz a realização de tal agrupamento, juntando aos autos estudos realizados por empresa independente, mas sem que guardem clara relação com os termos em que firmado o contrato. Fórmulas neles utilizadas que não encontram direta guarida nas condições gerais juntadas aos autos. Descumprimento do dever de informação quanto ao cálculo dos reajustes aplicados. Perícia contábil atuarial realizada na origem que não infirma essas conclusões. Ao revés, prova produzida com base nos relatórios de auditoria reputados insuficientes pelo próprio expert. Demais documentos trazidos pela ré, ademais, que não são o bastante para demonstrar a legalidade dos ajustes. Substituição dos percentuais aplicados pelos autorizados pela ANS para os planos individuais/familiares. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
Seguro saúde. Preliminar de não conhecimento do apelo, por inovação recursal, afastada. Prescrição da pretensão de ressarcimento do valor pago a maior de 2016 a 2018. Inocorrência. Contrato considerado "falso coletivo", integrado por apenas sete beneficiários, todos da mesma família, o que atrai a aplicação do regime dos contratos individuais/familiares. Mas, mesmo desconsiderada a aplicação

Ementa:
Seguro saúde. Preliminar de não conhecimento do apelo, por inovação recursal, afastada. Prescrição da pretensão de ressarcimento do valor pago a maior de 2016 a 2018. Inocorrência. Contrato considerado "falso coletivo", integrado por apenas sete beneficiários, todos da mesma família, o que atrai a aplicação do regime dos contratos individuais/familiares. Mas, mesmo desconsiderada a aplicação automática do regime dos contratos individuais ou familiares, já seria necessário o agrupamento, pela ré, de todos os contratos com menos de 30 beneficiários, nos termos da RN 309/12 da ANS, para o fim de diluição dos riscos. Ré que aduz a realização de tal agrupamento, juntando aos autos estudos realizados por empresa independente, mas sem que guardem clara relação com os termos em que firmado o contrato. Fórmulas neles utilizadas que não encontram direta guarida nas condições gerais juntadas aos autos. Descumprimento do dever de informação quanto ao cálculo dos reajustes aplicados. Perícia contábil atuarial realizada na origem que não infirma essas conclusões. Ao revés, prova produzida com base nos relatórios de auditoria reputados insuficientes pelo próprio expert. Demais documentos trazidos pela ré, ademais, que não são o bastante para demonstrar a legalidade dos ajustes. Substituição dos percentuais aplicados pelos autorizados pela ANS para os planos individuais/familiares. Sentença mantida. Recurso desprovido.