Tribunal: TJSP
Processo: 1016511-57.2022.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Carlos Alberto de Salles
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2023-11-28
Data de publicação: 2023-11-30

Ementa:
PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. REDIMENSIONAMENTO DE REDE POR REDUÇÃO DE PRESTADORES NÃO HOSPITALARES. Insurgência da autora em face da sentença de improcedência. Pretensão à reintegração de prestadores, garantindo-se a mesma rede prevista no contrato, notadamente com o Hospital Oswaldo Cruz, Hospital Samaritano e o Laboratório A+. Acolhimento parcial.
1. Delimitação dos limites objetivos da demanda.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. REDIMENSIONAMENTO DE REDE POR REDUÇÃO DE PRESTADORES NÃO HOSPITALARES. Insurgência da autora em face da sentença de improcedência. Pretensão à reintegração de prestadores, garantindo-se a mesma rede prevista no contrato, notadamente com o Hospital Oswaldo Cruz, Hospital Samaritano e o Laboratório A+. Acolhimento parcial.
1. Delimitação dos limites objetivos da demanda. Limitação do pedido da apelante aos três prestadores mencionados ao longo da demanda (Hospital Oswaldo Cruz, Hospital Samaritano e o Laboratório A+). Impossibilidade de pedido genérico. Indicação de prestadores feita apenas em apelação que configura inovação recursal.
2. REDIMENSIONAMENTO DE REDE. Caso em que houve redimensionamento de rede por redução de prestadores não hospitalares. Redução limitada aos serviços de análises clínicas, imagem e demais procedimentos ambulatoriais. Celebração de plano de saúde que cria uma obrigação e um compromisso de manutenção dos prestadores indicados no momento da contratação. Possibilidade de modificações, ainda que restritas a alguns produtos da operadora. Diferença entre substituição de prestador e redimensionamento por redução de rede hospitalar (Art. 17, caput, §§ 1° e 4° da Lei 9.656/98). Caso em que as modificações da Sul América não se enquadram totalmente nessas disposições legais. Maior proximidade, contudo, com o caso de redimensionamento do §4° do art. 17 da Lei 9.656/98. Redimensionamento com redução de prestadores não hospitalares que depende, ainda assim, de: comunicação adequada e individualizada ao consumidor; comunicação à ANS; comprovação de que, no caso de redução da rede, os prestadores restantes tenham capacidade de dar conta da demanda e forneçam serviços com padrão de qualidade equivalentes aos prestadores excluídos. Observância da RN 365/2014 e do Voto do Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze no REsp no 1.545.315/PE. Ré que comprovou a ampliação dos prestadores do Grupo DASA, mas não comprovou a equivalência com os serviços prestados pelas instituições excluídas. Apelada que não informou adequadamente a consumidora. Insuficiência da informação genérica do seu sítio eletrônico, sem qualquer menção dos prestadores excluídos. Ausência de comunicação individualizada. Inexistência, ainda, de comunicação das modificações realizadas à ANS. Sentença reformada, para determinar a manutenção do atendimento nos prestadores citados quanto a exames (serviços de análises clínicas e imagem) e demais procedimentos ambulatoriais, com os mesmos serviços vigentes antes da exclusão realizada.
RECURSO PROVIDO EM PARTE.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. REDIMENSIONAMENTO DE REDE POR REDUÇÃO DE PRESTADORES NÃO HOSPITALARES. Insurgência da autora em face da sentença de improcedência. Pretensão à reintegração de prestadores, garantindo-se a mesma rede prevista no contrato, notadamente com o Hospital Oswaldo Cruz, Hospital Samaritano e o Laboratório A+. Acolhimento parcial.
1. Delimitação dos limites objetivos da demanda.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. REDIMENSIONAMENTO DE REDE POR REDUÇÃO DE PRESTADORES NÃO HOSPITALARES. Insurgência da autora em face da sentença de improcedência. Pretensão à reintegração de prestadores, garantindo-se a mesma rede prevista no contrato, notadamente com o Hospital Oswaldo Cruz, Hospital Samaritano e o Laboratório A+. Acolhimento parcial.
1. Delimitação dos limites objetivos da demanda. Limitação do pedido da apelante aos três prestadores mencionados ao longo da demanda (Hospital Oswaldo Cruz, Hospital Samaritano e o Laboratório A+). Impossibilidade de pedido genérico. Indicação de prestadores feita apenas em apelação que configura inovação recursal.
2. REDIMENSIONAMENTO DE REDE. Caso em que houve redimensionamento de rede por redução de prestadores não hospitalares. Redução limitada aos serviços de análises clínicas, imagem e demais procedimentos ambulatoriais. Celebração de plano de saúde que cria uma obrigação e um compromisso de manutenção dos prestadores indicados no momento da contratação. Possibilidade de modificações, ainda que restritas a alguns produtos da operadora. Diferença entre substituição de prestador e redimensionamento por redução de rede hospitalar (Art. 17, caput, §§ 1° e 4° da Lei 9.656/98). Caso em que as modificações da Sul América não se enquadram totalmente nessas disposições legais. Maior proximidade, contudo, com o caso de redimensionamento do §4° do art. 17 da Lei 9.656/98. Redimensionamento com redução de prestadores não hospitalares que depende, ainda assim, de: comunicação adequada e individualizada ao consumidor; comunicação à ANS; comprovação de que, no caso de redução da rede, os prestadores restantes tenham capacidade de dar conta da demanda e forneçam serviços com padrão de qualidade equivalentes aos prestadores excluídos. Observância da RN 365/2014 e do Voto do Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze no REsp no 1.545.315/PE. Ré que comprovou a ampliação dos prestadores do Grupo DASA, mas não comprovou a equivalência com os serviços prestados pelas instituições excluídas. Apelada que não informou adequadamente a consumidora. Insuficiência da informação genérica do seu sítio eletrônico, sem qualquer menção dos prestadores excluídos. Ausência de comunicação individualizada. Inexistência, ainda, de comunicação das modificações realizadas à ANS. Sentença reformada, para determinar a manutenção do atendimento nos prestadores citados quanto a exames (serviços de análises clínicas e imagem) e demais procedimentos ambulatoriais, com os mesmos serviços vigentes antes da exclusão realizada.
RECURSO PROVIDO EM PARTE.