Tribunal: TJSP
Processo: 1021487-86.2021.8.26.0482
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Claudio Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2023-06-20
Data de publicação: 2023-06-21

Ementa:
Plano de saúde. Autora grávida e feto diagnosticado com "hérnia diafragmática congênita", prescrito encaminhamento a serviço especializado de medicina fetal e realização de procedimento cirúrgico consubstanciado em "oclusão traqueal fetal por fetoscopia". Recusa à cobertura, sob o fundamento de que ausente previsão no rol de procedimentos da ANS, que se defende taxativo, bem assim de que

Ementa:
Plano de saúde. Autora grávida e feto diagnosticado com "hérnia diafragmática congênita", prescrito encaminhamento a serviço especializado de medicina fetal e realização de procedimento cirúrgico consubstanciado em "oclusão traqueal fetal por fetoscopia". Recusa à cobertura, sob o fundamento de que ausente previsão no rol de procedimentos da ANS, que se defende taxativo, bem assim de que realizada afinal a cirurgia fora da área de abrangência do contrato e por equipe não credenciada à operadora. Abusividade. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Ré que não demonstrou tratamento disponibilizado à beneficiária, previsto no rol, que fosse suficiente e adequado ao tratamento da moléstia que acometia a si e ao feto. Superveniência da Lei n. 14.454/22 que se aplica ao caso. Cobertura devida. Procedimento a que, no caso de inexistência de rede credenciada apta na área de abrangência geográfica contratual, se autoriza fora da rede, mediante reembolso integral. Ausência de indicação pela ré de prestador credenciado apto à realização do procedimento em questão. Socorro fora da rede que se deu de forma justificável. Precedentes. Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS. Danos morais configurados e indenização que comporta fixação em R$11.000,00, como requerido. Sentença revista. Recurso provido.

Inteiro teor:
Plano de saúde. Autora grávida e feto diagnosticado com "hérnia diafragmática congênita", prescrito encaminhamento a serviço especializado de medicina fetal e realização de procedimento cirúrgico consubstanciado em "oclusão traqueal fetal por fetoscopia". Recusa à cobertura, sob o fundamento de que ausente previsão no rol de procedimentos da ANS, que se defende taxativo, bem assim de que

Ementa:
Plano de saúde. Autora grávida e feto diagnosticado com "hérnia diafragmática congênita", prescrito encaminhamento a serviço especializado de medicina fetal e realização de procedimento cirúrgico consubstanciado em "oclusão traqueal fetal por fetoscopia". Recusa à cobertura, sob o fundamento de que ausente previsão no rol de procedimentos da ANS, que se defende taxativo, bem assim de que realizada afinal a cirurgia fora da área de abrangência do contrato e por equipe não credenciada à operadora. Abusividade. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Ré que não demonstrou tratamento disponibilizado à beneficiária, previsto no rol, que fosse suficiente e adequado ao tratamento da moléstia que acometia a si e ao feto. Superveniência da Lei n. 14.454/22 que se aplica ao caso. Cobertura devida. Procedimento a que, no caso de inexistência de rede credenciada apta na área de abrangência geográfica contratual, se autoriza fora da rede, mediante reembolso integral. Ausência de indicação pela ré de prestador credenciado apto à realização do procedimento em questão. Socorro fora da rede que se deu de forma justificável. Precedentes. Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS. Danos morais configurados e indenização que comporta fixação em R$11.000,00, como requerido. Sentença revista. Recurso provido.