Tribunal: TJSP
Processo: 2017297-83.2023.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Hertha Helena de Oliveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2023-06-12
Data de publicação: 2023-06-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Internação por dependência química. Solicitação administrativa sem resposta do plano de saúde. Custeio em rede particular. Tutela de urgência indeferida. Insurgência do beneficiário. Tratamento psiquiátrico prescrito e justificado pelo médico assistente. Cobertura devida, sob pena de risco à vida e/ou à integridade física do segurado. Internação, ademais,

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Internação por dependência química. Solicitação administrativa sem resposta do plano de saúde. Custeio em rede particular. Tutela de urgência indeferida. Insurgência do beneficiário. Tratamento psiquiátrico prescrito e justificado pelo médico assistente. Cobertura devida, sob pena de risco à vida e/ou à integridade física do segurado. Internação, ademais, que tem natureza emergencial e deve se dar em clínica credenciada e referenciada. Inexistindo clínica credenciada, a seguradora custeará integralmente o tratamento sem limitação. Coparticipação. Legitimidade. Aplicação do entendimento vinculante do Superior Tribunal de Justiça (RESP 1.809.486/SP). Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos. Previsão estabelecida na cláusula 4.2.7, item d, do contrato, no patamar de 80%. Redução para 50%, conforme Tema 1032. Decisão reformada. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Internação por dependência química. Solicitação administrativa sem resposta do plano de saúde. Custeio em rede particular. Tutela de urgência indeferida. Insurgência do beneficiário. Tratamento psiquiátrico prescrito e justificado pelo médico assistente. Cobertura devida, sob pena de risco à vida e/ou à integridade física do segurado. Internação, ademais,

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Internação por dependência química. Solicitação administrativa sem resposta do plano de saúde. Custeio em rede particular. Tutela de urgência indeferida. Insurgência do beneficiário. Tratamento psiquiátrico prescrito e justificado pelo médico assistente. Cobertura devida, sob pena de risco à vida e/ou à integridade física do segurado. Internação, ademais, que tem natureza emergencial e deve se dar em clínica credenciada e referenciada. Inexistindo clínica credenciada, a seguradora custeará integralmente o tratamento sem limitação. Coparticipação. Legitimidade. Aplicação do entendimento vinculante do Superior Tribunal de Justiça (RESP 1.809.486/SP). Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos. Previsão estabelecida na cláusula 4.2.7, item d, do contrato, no patamar de 80%. Redução para 50%, conforme Tema 1032. Decisão reformada. Recurso parcialmente provido.