Tribunal: TJSP
Processo: 1003371-83.2022.8.26.0292
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Marcus Vinicius Rios Gonçalves
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2023-12-18
Data de publicação: 2023-12-18

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Paciente portador de Transtorno do Espetro Autista (TEA) – Indicação médica para tratamento pelo método ABA, com indicação para acompanhamento multidisciplinar – Sentença que julgou procedentes os pedidos, determinando o custeio do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, sem limite de sessões, em clínica credenciada, ou mediante o reembolso integral das despesas, na

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Paciente portador de Transtorno do Espetro Autista (TEA) – Indicação médica para tratamento pelo método ABA, com indicação para acompanhamento multidisciplinar – Sentença que julgou procedentes os pedidos, determinando o custeio do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, sem limite de sessões, em clínica credenciada, ou mediante o reembolso integral das despesas, na hipótese de inexistência de clínicas credenciadas habilitadas - Insurgência da ré - Acolhimento em parte - Recusa de custeio e limitação ao número de sessões - Abusividade – Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação médica com o número de sessões prescritas e em local adequado e capacitado para tanto - Hipótese em que houve ampliação do Rol da ANS ante a edição da Resolução Normativa no 539/2022, passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, que inclui o TEA – Aplicação do disposto no artigo 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/98, com redação alterada pela Lei no 14.454/2022 - Terapia auxiliar em sala de aula, contudo, que refoge ao âmbito das atividades do plano de saúde, tendo caráter educacional - Tratamento que deve ser preferencialmente realizado em clínicas credenciadas, como determinado na r. sentença – Caso inexistente clínicas ou profissionais capacitados no método ABA, e na forma prescrita pelo médico que assiste o paciente, justifica-se o custeio integral dos valores relativos ao tratamento em clínica não credenciada - Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE – Paciente portador de Transtorno do Espetro Autista (TEA) – Indicação médica para tratamento pelo método ABA, com indicação para acompanhamento multidisciplinar – Sentença que julgou procedentes os pedidos, determinando o custeio do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, sem limite de sessões, em clínica credenciada, ou mediante o reembolso integral das despesas, na

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Paciente portador de Transtorno do Espetro Autista (TEA) – Indicação médica para tratamento pelo método ABA, com indicação para acompanhamento multidisciplinar – Sentença que julgou procedentes os pedidos, determinando o custeio do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, sem limite de sessões, em clínica credenciada, ou mediante o reembolso integral das despesas, na hipótese de inexistência de clínicas credenciadas habilitadas - Insurgência da ré - Acolhimento em parte - Recusa de custeio e limitação ao número de sessões - Abusividade – Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação médica com o número de sessões prescritas e em local adequado e capacitado para tanto - Hipótese em que houve ampliação do Rol da ANS ante a edição da Resolução Normativa no 539/2022, passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, que inclui o TEA – Aplicação do disposto no artigo 10, §§ 12 e 13, da Lei no 9.656/98, com redação alterada pela Lei no 14.454/2022 - Terapia auxiliar em sala de aula, contudo, que refoge ao âmbito das atividades do plano de saúde, tendo caráter educacional - Tratamento que deve ser preferencialmente realizado em clínicas credenciadas, como determinado na r. sentença – Caso inexistente clínicas ou profissionais capacitados no método ABA, e na forma prescrita pelo médico que assiste o paciente, justifica-se o custeio integral dos valores relativos ao tratamento em clínica não credenciada - Recurso parcialmente provido.