Tribunal: TJSP
Processo: 1002732-25.2022.8.26.0564
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2023-02-10
Data de publicação: 2023-02-10

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Paciente grávida, portadora de trombofilia, com mutação genética homozigota MTHFR, com risco de abortamento - Negativa de cobertura ao medicamento Enoxoparina/Clexane por ser de uso domiciliar e não ser de cobertura obrigatória pela ANS – Abusividade - A Operadora não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Paciente grávida, portadora de trombofilia, com mutação genética homozigota MTHFR, com risco de abortamento - Negativa de cobertura ao medicamento Enoxoparina/Clexane por ser de uso domiciliar e não ser de cobertura obrigatória pela ANS – Abusividade - A Operadora não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico, independentemente de tratar-se de procedimento obrigatório do rol da ANS – Súmula 102 do TJSP - A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço – Não se pode opor a vigente Resolução Normativa RN n. 465/2021 da ANS naquilo em que viola a Lei n. 8.078/90 (Súmula 608 STJ) quanto à devida prestação dos serviços contratados, a não ser que a Operadora demonstre que existe, para a cura ou atendimento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, consoante entendimento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, o que não fez - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE – Paciente grávida, portadora de trombofilia, com mutação genética homozigota MTHFR, com risco de abortamento - Negativa de cobertura ao medicamento Enoxoparina/Clexane por ser de uso domiciliar e não ser de cobertura obrigatória pela ANS – Abusividade - A Operadora não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Paciente grávida, portadora de trombofilia, com mutação genética homozigota MTHFR, com risco de abortamento - Negativa de cobertura ao medicamento Enoxoparina/Clexane por ser de uso domiciliar e não ser de cobertura obrigatória pela ANS – Abusividade - A Operadora não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico, independentemente de tratar-se de procedimento obrigatório do rol da ANS – Súmula 102 do TJSP - A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço – Não se pode opor a vigente Resolução Normativa RN n. 465/2021 da ANS naquilo em que viola a Lei n. 8.078/90 (Súmula 608 STJ) quanto à devida prestação dos serviços contratados, a não ser que a Operadora demonstre que existe, para a cura ou atendimento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, consoante entendimento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, o que não fez - Recurso desprovido.