Tribunal: TJSP
Processo: 2193971-13.2023.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Planos de saúde
Órgão julgador: Claudio Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2023-08-15
Data de publicação: 2023-08-16

Ementa:
Plano de saúde. Paciente acometida de "gigantomastia e dorso lombalgia de repetição com espondilodiscartrose de coluna vertebral", indicado pelo seu médico ortopedista procedimento de mamoplastia reducional. Negativa de cobertura sob o fundamento de que não se adequam às hipóteses previstas nas diretrizes de utilização ou não se encontram no rol da ANS. Recusa aparentemente abusiva, não se

Ementa:
Plano de saúde. Paciente acometida de "gigantomastia e dorso lombalgia de repetição com espondilodiscartrose de coluna vertebral", indicado pelo seu médico ortopedista procedimento de mamoplastia reducional. Negativa de cobertura sob o fundamento de que não se adequam às hipóteses previstas nas diretrizes de utilização ou não se encontram no rol da ANS. Recusa aparentemente abusiva, não se indicando tratar-se de intervenção estética. Caso em que, primariamente, incumbe ao médico que atende o paciente indicar o melhor tratamento a seu quadro. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Superveniência da Lei n. 14.454/22, que se aplica ao caso. Desnecessidade, por ora, de realização de perícia, sem prejuízo de mais detida análise, na origem, da pertinência da prova indicada pelo agravante. Probabilidade do direito e perigo da demora evidenciados, ausente irreversibilidade. Prazo e valor da multa que até aqui não se reputam desarrazoados. Decisão mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
Plano de saúde. Paciente acometida de "gigantomastia e dorso lombalgia de repetição com espondilodiscartrose de coluna vertebral", indicado pelo seu médico ortopedista procedimento de mamoplastia reducional. Negativa de cobertura sob o fundamento de que não se adequam às hipóteses previstas nas diretrizes de utilização ou não se encontram no rol da ANS. Recusa aparentemente abusiva, não se

Ementa:
Plano de saúde. Paciente acometida de "gigantomastia e dorso lombalgia de repetição com espondilodiscartrose de coluna vertebral", indicado pelo seu médico ortopedista procedimento de mamoplastia reducional. Negativa de cobertura sob o fundamento de que não se adequam às hipóteses previstas nas diretrizes de utilização ou não se encontram no rol da ANS. Recusa aparentemente abusiva, não se indicando tratar-se de intervenção estética. Caso em que, primariamente, incumbe ao médico que atende o paciente indicar o melhor tratamento a seu quadro. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Superveniência da Lei n. 14.454/22, que se aplica ao caso. Desnecessidade, por ora, de realização de perícia, sem prejuízo de mais detida análise, na origem, da pertinência da prova indicada pelo agravante. Probabilidade do direito e perigo da demora evidenciados, ausente irreversibilidade. Prazo e valor da multa que até aqui não se reputam desarrazoados. Decisão mantida. Recurso desprovido.