Tribunal: TJSP
Processo: 1000926-22.2021.8.26.0650
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Hertha Helena de Oliveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2023-06-12
Data de publicação: 2023-06-12

Ementa:
APELAÇÃO – TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS – Acolhimento parcial de Recurso Especial pelo Superior Tribunal de Justiça – Determinação para reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção de outras, a fim de que se realize novo julgamento conforme as teses estabelecidas no pela Segunda Seção no ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1.889.704/SP, observando-se,

Ementa:
APELAÇÃO – TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS – Acolhimento parcial de Recurso Especial pelo Superior Tribunal de Justiça – Determinação para reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção de outras, a fim de que se realize novo julgamento conforme as teses estabelecidas no pela Segunda Seção no ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1.889.704/SP, observando-se, ainda, a partir da vigência, a lei 14.454/2022, no caso de tratamento assistencial de natureza continuada – Segurada portadora de Síndrome de Down – Prescrição de tratamento multidisciplinar, sem limitação de sessões – Inconformismo – Não acolhimento – Ainda que a apelante não esteja obrigada a arcar com tratamento não abarcado no rol da ANS (Tese 01), é preciso registrar que a ela caberia demonstrar ao segurado que existe outro procedimento igualmente eficaz, efetivo, e seguro, para sua patologia, e já incorporado na listagem da agência reguladora (Tese 02) – Alternativas não viabilizadas ou demonstradas – Segurada que se desincumbira de encargo probatório, comprovando através da prescrição de sua Pediatra, o fato constitutivo de seu direito, a saber, adequação da terapêutica para o seu caso, nos termos do art. 373, inciso I, do CPC – Operadora que deveria, então, demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos termos do art. 373, inciso II, do CPC – Ausência de preocupação a respeito – Negativa peremptória, pleiteando o julgamento antecipado da lide, sem ofertar qualquer alternativa à menor – Decisão recente da mesma Corte Superior de Justiça, proferida no RESP 2.049.092/RS, para determinar cobertura de terapia multidisciplinar prescrita para o beneficiário portador de Síndrome de Down, sem limitação de sessões – Tratamento assistencial de forma continuada – Aplicação de critérios estabelecidos pela lei no 14.454/2022 (limitação de sessões) – Ilegitimidade – Matéria não suscitada em razões de apelação, cujo reexame violará a coisa julgada – Sentença mantida – Apelo desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO – TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS – Acolhimento parcial de Recurso Especial pelo Superior Tribunal de Justiça – Determinação para reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção de outras, a fim de que se realize novo julgamento conforme as teses estabelecidas no pela Segunda Seção no ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1.889.704/SP, observando-se,

Ementa:
APELAÇÃO – TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS – Acolhimento parcial de Recurso Especial pelo Superior Tribunal de Justiça – Determinação para reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção de outras, a fim de que se realize novo julgamento conforme as teses estabelecidas no pela Segunda Seção no ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1.889.704/SP, observando-se, ainda, a partir da vigência, a lei 14.454/2022, no caso de tratamento assistencial de natureza continuada – Segurada portadora de Síndrome de Down – Prescrição de tratamento multidisciplinar, sem limitação de sessões – Inconformismo – Não acolhimento – Ainda que a apelante não esteja obrigada a arcar com tratamento não abarcado no rol da ANS (Tese 01), é preciso registrar que a ela caberia demonstrar ao segurado que existe outro procedimento igualmente eficaz, efetivo, e seguro, para sua patologia, e já incorporado na listagem da agência reguladora (Tese 02) – Alternativas não viabilizadas ou demonstradas – Segurada que se desincumbira de encargo probatório, comprovando através da prescrição de sua Pediatra, o fato constitutivo de seu direito, a saber, adequação da terapêutica para o seu caso, nos termos do art. 373, inciso I, do CPC – Operadora que deveria, então, demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos termos do art. 373, inciso II, do CPC – Ausência de preocupação a respeito – Negativa peremptória, pleiteando o julgamento antecipado da lide, sem ofertar qualquer alternativa à menor – Decisão recente da mesma Corte Superior de Justiça, proferida no RESP 2.049.092/RS, para determinar cobertura de terapia multidisciplinar prescrita para o beneficiário portador de Síndrome de Down, sem limitação de sessões – Tratamento assistencial de forma continuada – Aplicação de critérios estabelecidos pela lei no 14.454/2022 (limitação de sessões) – Ilegitimidade – Matéria não suscitada em razões de apelação, cujo reexame violará a coisa julgada – Sentença mantida – Apelo desprovido.