Tribunal: TJSP
Processo: 1007506-32.2021.8.26.0565
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Rodolfo Pellizari
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2023-10-29
Data de publicação: 2023-10-29

Ementa:
r, devendo ser prestada a cobertura prescrita se atendidos os requisitos legais: (i) comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Prescrição de terapia comportamental e ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia, musicoterapia com adoção do método ABA bem como psicomotricidade, fisioterapia respiratória pelo método RTA. Obrigação de cobertura. Em que pese a taxatividade (ou exemplificatividade condicionada) do rol da ANS, nos casos envolvendo transtornos globais do desenvolvimento, a ANS, em recente atualização normativa, por meio da RN no 539/2022, acabou por dirimir qualquer dúvida acerca da obrigatoriedade de cobertura de terapias e métodos que contem com expressa indicação médica. Obrigatoriedade de disponibilização do atendimento prescrito pelo médico assistente na rede credenciada. Reembolso autorizado, nos limites do contrato, em caso de inexistência de prestador credenciado apto. Precedentes.

HIDROTERAPIA. Procedimento sem eficácia científica comprovada, sendo de cobertura não obrigatória mesmo à luz da RN no 539/2022, que deve ser compatibilizada com as exigências postas pela Lei no 14.454/2022. PSICOPEDAGOGIA. Tratamento de natureza educacional que foge ao escopo do contrato de seguro saúde. EQUOTERAPIA. Terapia que não foi prescrita ao paciente. MUSICOTERAPIA. Pareceres desfavoráveis, emitidos por NAT-TJSP, da terapia em pacientes com a patologia da parte autora. Ausência de subsunção aos pressupostos que autorizam a cobertura de tratamento extrarrol. Custeio indevido. Acolhimento integral da pretensão autoral que redundaria em claro desequilíbrio contratual, onerando todo o grupo de beneficiários.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO para afastar a obrigação de custeio/fornecimento de equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, e psicopedagogia, mantida, no mais, a sentença recorrida.
(TJSP; Apelação Cível 1007506-32.2021.8.26.0565; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro de São Caetano do Sul - 2a Vara Cível; Data do Julgamento: 29/10/2023; Data de Registro: 29/10/2023)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar

Relator(a):

Rodolfo Pellizari

Comarca:

São Caetano do Sul

Órgão julgador:

6a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

29/10/2023

Data de publicação:

29/10/2023

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer, visando compelir a ré a fornecer terapias e medicamentos prescritos à parte autora, portadora de "transtorno de espectro autista" (TEA). Sentença de procedência. Inconformismo. Parcial acolhimento.

Natureza do rol da ANS. Entendimento atual do C. STJ pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer, visando compelir a ré a fornecer terapias e medicamentos prescritos à parte autora, portadora de "transtorno de espectro autista" (TEA). Sentença de procedência. Inconformismo. Parcial acolhimento.

Natureza do rol da ANS. Entendimento atual do C. STJ pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, admitindo-se, excepcionalmente, a cobertura mediante comprovação da efetiva necessidade. Advento da Lei no 14.454/2022 que alterou a Lei no 9.656/98 para instituir o rol como referência básica para a assistência mínima a ser prestada pelo serviço de saúde suplementar, devendo ser prestada a cobertura prescrita se atendidos os requisitos legais: (i) comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Prescrição de terapia comportamental e ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia, musicoterapia com adoção do método ABA bem como psicomotricidade, fisioterapia respiratória pelo método RTA. Obrigação de cobertura. Em que pese a taxatividade (ou exemplificatividade condicionada) do rol da ANS, nos casos envolvendo transtornos globais do desenvolvimento, a ANS, em recente atualização normativa, por meio da RN no 539/2022, acabou por dirimir qualquer dúvida acerca da obrigatoriedade de cobertura de terapias e métodos que contem com expressa indicação médica. Obrigatoriedade de disponibilização do atendimento prescrito pelo médico assistente na rede credenciada. Reembolso autorizado, nos limites do contrato, em caso de inexistência de prestador credenciado apto. Precedentes.

HIDROTERAPIA. Procedimento sem eficácia científica comprovada, sendo de cobertura não obrigatória mesmo à luz da RN no 539/2022, que deve ser compatibilizada com as exigências postas pela Lei no 14.454/2022. PSICOPEDAGOGIA. Tratamento de natureza educacional que foge ao escopo do contrato de seguro saúde. EQUOTERAPIA. Terapia que não foi prescrita ao paciente. MUSICOTERAPIA. Pareceres desfavoráveis, emitidos por NAT-TJSP, da terapia em pacientes com a patologia da parte autora. Ausência de subsunção aos pressupostos que autorizam a cobertura de tratamento extrarrol. Custeio indevido. Acolhimento integral da pretensão autoral que redundaria em claro desequilíbrio contratual, onerando todo o grupo de beneficiários.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO para afastar a obrigação de custeio/fornecimento de equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, e psicopedagogia, mantida, no mais, a sentença recorrida.

Inteiro teor:
r, devendo ser prestada a cobertura prescrita se atendidos os requisitos legais: (i) comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Prescrição de terapia comportamental e ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia, musicoterapia com adoção do método ABA bem como psicomotricidade, fisioterapia respiratória pelo método RTA. Obrigação de cobertura. Em que pese a taxatividade (ou exemplificatividade condicionada) do rol da ANS, nos casos envolvendo transtornos globais do desenvolvimento, a ANS, em recente atualização normativa, por meio da RN no 539/2022, acabou por dirimir qualquer dúvida acerca da obrigatoriedade de cobertura de terapias e métodos que contem com expressa indicação médica. Obrigatoriedade de disponibilização do atendimento prescrito pelo médico assistente na rede credenciada. Reembolso autorizado, nos limites do contrato, em caso de inexistência de prestador credenciado apto. Precedentes.

HIDROTERAPIA. Procedimento sem eficácia científica comprovada, sendo de cobertura não obrigatória mesmo à luz da RN no 539/2022, que deve ser compatibilizada com as exigências postas pela Lei no 14.454/2022. PSICOPEDAGOGIA. Tratamento de natureza educacional que foge ao escopo do contrato de seguro saúde. EQUOTERAPIA. Terapia que não foi prescrita ao paciente. MUSICOTERAPIA. Pareceres desfavoráveis, emitidos por NAT-TJSP, da terapia em pacientes com a patologia da parte autora. Ausência de subsunção aos pressupostos que autorizam a cobertura de tratamento extrarrol. Custeio indevido. Acolhimento integral da pretensão autoral que redundaria em claro desequilíbrio contratual, onerando todo o grupo de beneficiários.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO para afastar a obrigação de custeio/fornecimento de equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, e psicopedagogia, mantida, no mais, a sentença recorrida.
(TJSP; Apelação Cível 1007506-32.2021.8.26.0565; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro de São Caetano do Sul - 2a Vara Cível; Data do Julgamento: 29/10/2023; Data de Registro: 29/10/2023)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar

Relator(a):

Rodolfo Pellizari

Comarca:

São Caetano do Sul

Órgão julgador:

6a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

29/10/2023

Data de publicação:

29/10/2023

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer, visando compelir a ré a fornecer terapias e medicamentos prescritos à parte autora, portadora de "transtorno de espectro autista" (TEA). Sentença de procedência. Inconformismo. Parcial acolhimento.

Natureza do rol da ANS. Entendimento atual do C. STJ pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer, visando compelir a ré a fornecer terapias e medicamentos prescritos à parte autora, portadora de "transtorno de espectro autista" (TEA). Sentença de procedência. Inconformismo. Parcial acolhimento.

Natureza do rol da ANS. Entendimento atual do C. STJ pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, admitindo-se, excepcionalmente, a cobertura mediante comprovação da efetiva necessidade. Advento da Lei no 14.454/2022 que alterou a Lei no 9.656/98 para instituir o rol como referência básica para a assistência mínima a ser prestada pelo serviço de saúde suplementar, devendo ser prestada a cobertura prescrita se atendidos os requisitos legais: (i) comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Prescrição de terapia comportamental e ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia, musicoterapia com adoção do método ABA bem como psicomotricidade, fisioterapia respiratória pelo método RTA. Obrigação de cobertura. Em que pese a taxatividade (ou exemplificatividade condicionada) do rol da ANS, nos casos envolvendo transtornos globais do desenvolvimento, a ANS, em recente atualização normativa, por meio da RN no 539/2022, acabou por dirimir qualquer dúvida acerca da obrigatoriedade de cobertura de terapias e métodos que contem com expressa indicação médica. Obrigatoriedade de disponibilização do atendimento prescrito pelo médico assistente na rede credenciada. Reembolso autorizado, nos limites do contrato, em caso de inexistência de prestador credenciado apto. Precedentes.

HIDROTERAPIA. Procedimento sem eficácia científica comprovada, sendo de cobertura não obrigatória mesmo à luz da RN no 539/2022, que deve ser compatibilizada com as exigências postas pela Lei no 14.454/2022. PSICOPEDAGOGIA. Tratamento de natureza educacional que foge ao escopo do contrato de seguro saúde. EQUOTERAPIA. Terapia que não foi prescrita ao paciente. MUSICOTERAPIA. Pareceres desfavoráveis, emitidos por NAT-TJSP, da terapia em pacientes com a patologia da parte autora. Ausência de subsunção aos pressupostos que autorizam a cobertura de tratamento extrarrol. Custeio indevido. Acolhimento integral da pretensão autoral que redundaria em claro desequilíbrio contratual, onerando todo o grupo de beneficiários.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO para afastar a obrigação de custeio/fornecimento de equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, e psicopedagogia, mantida, no mais, a sentença recorrida.