Tribunal: TJSP
Processo: 1006576-24.2023.8.26.0248
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2023-12-10
Data de publicação: 2023-12-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO DO TEMA 123 PELO E. SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA (TAVI). CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. NÃO APLICAÇÃO DA LEI N° 9656/98. INCIDÊNCIA, CONTUDO, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 100 DESTE E. TRIBUNAL E SÚMULA 608 DO C. STJ. EXCLUSÃO CONTRATUAL. INADMISSIBILIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. COBERTURA

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO DO TEMA 123 PELO E. SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA (TAVI). CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. NÃO APLICAÇÃO DA LEI N° 9656/98. INCIDÊNCIA, CONTUDO, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 100 DESTE E. TRIBUNAL E SÚMULA 608 DO C. STJ. EXCLUSÃO CONTRATUAL. INADMISSIBILIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. COBERTURA PREVISTA NO ROL DE PROCEDIMETNOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INCLUSÃO EM 2021. DESRESPEITO AOS CRITÉRIOS DA DUT NÃO VERIFICADO. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. INDICAÇÃO DA TERAPÊUTICA COMPETE AO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Ainda que ao contrato celebrado entre a Operadora e a beneficiária não se apliquem as disposições da Lei n° 9.656/98, é nula de pleno direito a cláusula contratual que exclui a cobertura do tratamento indicado à apelada, pois restrição desta natureza contraria a finalidade da avença e coloca a consumidora em desvantagem exagerada.
2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento previsto no rol da ANS, especialmente quando não verificado desrespeito aos critérios de utilização da DUT.
3. Cabe ao médico que acompanha o paciente indicar qual a forma de tratamento mais adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos de enfermidade.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO DO TEMA 123 PELO E. SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA (TAVI). CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. NÃO APLICAÇÃO DA LEI N° 9656/98. INCIDÊNCIA, CONTUDO, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 100 DESTE E. TRIBUNAL E SÚMULA 608 DO C. STJ. EXCLUSÃO CONTRATUAL. INADMISSIBILIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. COBERTURA

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO DO TEMA 123 PELO E. SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA (TAVI). CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. NÃO APLICAÇÃO DA LEI N° 9656/98. INCIDÊNCIA, CONTUDO, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 100 DESTE E. TRIBUNAL E SÚMULA 608 DO C. STJ. EXCLUSÃO CONTRATUAL. INADMISSIBILIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. COBERTURA PREVISTA NO ROL DE PROCEDIMETNOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INCLUSÃO EM 2021. DESRESPEITO AOS CRITÉRIOS DA DUT NÃO VERIFICADO. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. INDICAÇÃO DA TERAPÊUTICA COMPETE AO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Ainda que ao contrato celebrado entre a Operadora e a beneficiária não se apliquem as disposições da Lei n° 9.656/98, é nula de pleno direito a cláusula contratual que exclui a cobertura do tratamento indicado à apelada, pois restrição desta natureza contraria a finalidade da avença e coloca a consumidora em desvantagem exagerada.
2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento previsto no rol da ANS, especialmente quando não verificado desrespeito aos critérios de utilização da DUT.
3. Cabe ao médico que acompanha o paciente indicar qual a forma de tratamento mais adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos de enfermidade.