Tribunal: TJSP
Processo: 1025801-52.2019.8.26.0577
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Rodolfo Pellizari
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2023-10-29
Data de publicação: 2023-10-29

Ementa:
r) que não se confunde com a retirada do excesso de pele e tem caráter eminentemente estético, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos. Cobertura indevida.

Materiais e vestes específicos e não ligados ao ato cirúrgico que não comportam cobertura, por expressa exclusão legal (art. 10, inc. VII, da Lei no 9.656/98), assim como as sessões de drenagem não integram a cobertura médico-hospitalar. Precedentes. Cobertura indevida, com exceção feita aos fios de sutura, pois inerentes ao ato cirúrgico.

Dano moral. Descabimento. Fatos deduzidos nos autos que não caracterizam dor emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade da parte requerente. Discussão quanto à interpretação do conteúdo de cláusulas contratuais. Recusa de cobertura, ademais, em parte legítima. Indenização indevida.

Sentença parcialmente reformada. RECURSO DA RÉ PROVIDO EM PARTE, para afastar a obrigatoriedade de cobertura da colocação de próteses de silicone e dos procedimentos de correção de lipodistrofia, bem como das sessões de drenagem e dos materiais mencionados no relatório médico, à exceção dos fios de sutura. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO, pois é mesmo indevida a indenização por danos morais.
(TJSP; Apelação Cível 1025801-52.2019.8.26.0577; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 29/10/2023; Data de Registro: 29/10/2023)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar

Relator(a):

Rodolfo Pellizari

Comarca:

São José dos Campos

Órgão julgador:

6a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

29/10/2023

Data de publicação:

29/10/2023

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. SEGURO-SAÚDE. Ação de obrigação de fazer, visando a compelir a ré a autorizar e custear procedimentos indicados a paciente pós-cirurgia bariátrica, de alegado caráter reparador, com consequentemente indenização dos danos morais alegadamente sofridos. Sentença de parcial procedência. Inconformismo de ambas as partes.

Aplicação da tese firmada pelo C. Superior Tribunal de

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. SEGURO-SAÚDE. Ação de obrigação de fazer, visando a compelir a ré a autorizar e custear procedimentos indicados a paciente pós-cirurgia bariátrica, de alegado caráter reparador, com consequentemente indenização dos danos morais alegadamente sofridos. Sentença de parcial procedência. Inconformismo de ambas as partes.

Aplicação da tese firmada pelo C. Superior Tribunal de Justiça em recente julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (REsps nos 1.870.834/SP e 1.872.321/SP). Tema 1069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Deverá o juiz atentar-se a que os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada.

Adoção como baliza interpretativa de manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), mencionada no voto condutor do Tema 1069, discriminando os procedimentos costumeiramente pleiteados e que devem ou não ser cobertos conforme sua finalidade proeminente.

Caso concreto em que foram prescritos os procedimentos de "dermolipectomia de abdômen, braços e coxas", "tratamento cirúrgico da diástase do músculo reto-abdominal", "mamoplastia com colocação de prótese" e "correção de lipodistrofia", com materiais e vestes específicos, além de sessões de drenagem.

Dermolipectomia de abdômen, braços e coxas que tem natureza eminentemente reparadora nas grandes perdas ponderais, desde que comprovado por perícia médica. Caso concreto em que a ré renunciou à discussão quanto ao caráter estético dos referidos procedimentos, pois deixou transcorrer in albis o prazo para especificação das provas pertinentes. Cobertura devida.

Mamoplastia que tem caráter reparador somente em caso de lesões cutâneas ou ortopédicas, caso dos autos, pois mencionada a ocorrência de dermatite. Caso concreto em que a ré renunciou à discussão quanto ao caráter estético dos referidos procedimentos, pois pleiteou o julgamento antecipado da lide. Cobertura devida.

Colocação de próteses que é de natureza eminentemente estética e não é de cobertura obrigatória. Correção de lipodistrofia (lipoaspiração complementar) que não se confunde com a retirada do excesso de pele e tem caráter eminentemente estético, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos. Cobertura indevida.

Materiais e vestes específicos e não ligados ao ato cirúrgico que não comportam cobertura, por expressa exclusão legal (art. 10, inc. VII, da Lei no 9.656/98), assim como as sessões de drenagem não integram a cobertura médico-hospitalar. Precedentes. Cobertura indevida, com exceção feita aos fios de sutura, pois inerentes ao ato cirúrgico.

Dano moral. Descabimento. Fatos deduzidos nos autos que não caracterizam dor emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade da parte requerente. Discussão quanto à interpretação do conteúdo de cláusulas contratuais. Recusa de cobertura, ademais, em parte legítima. Indenização indevida.

Sentença parcialmente reformada. RECURSO DA RÉ PROVIDO EM PARTE, para afastar a obrigatoriedade de cobertura da colocação de próteses de silicone e dos procedimentos de correção de lipodistrofia, bem como das sessões de drenagem e dos materiais mencionados no relatório médico, à exceção dos fios de sutura. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO, pois é mesmo indevida a indenização por danos morais.

Inteiro teor:
r) que não se confunde com a retirada do excesso de pele e tem caráter eminentemente estético, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos. Cobertura indevida.

Materiais e vestes específicos e não ligados ao ato cirúrgico que não comportam cobertura, por expressa exclusão legal (art. 10, inc. VII, da Lei no 9.656/98), assim como as sessões de drenagem não integram a cobertura médico-hospitalar. Precedentes. Cobertura indevida, com exceção feita aos fios de sutura, pois inerentes ao ato cirúrgico.

Dano moral. Descabimento. Fatos deduzidos nos autos que não caracterizam dor emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade da parte requerente. Discussão quanto à interpretação do conteúdo de cláusulas contratuais. Recusa de cobertura, ademais, em parte legítima. Indenização indevida.

Sentença parcialmente reformada. RECURSO DA RÉ PROVIDO EM PARTE, para afastar a obrigatoriedade de cobertura da colocação de próteses de silicone e dos procedimentos de correção de lipodistrofia, bem como das sessões de drenagem e dos materiais mencionados no relatório médico, à exceção dos fios de sutura. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO, pois é mesmo indevida a indenização por danos morais.
(TJSP; Apelação Cível 1025801-52.2019.8.26.0577; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 29/10/2023; Data de Registro: 29/10/2023)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar

Relator(a):

Rodolfo Pellizari

Comarca:

São José dos Campos

Órgão julgador:

6a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

29/10/2023

Data de publicação:

29/10/2023

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. SEGURO-SAÚDE. Ação de obrigação de fazer, visando a compelir a ré a autorizar e custear procedimentos indicados a paciente pós-cirurgia bariátrica, de alegado caráter reparador, com consequentemente indenização dos danos morais alegadamente sofridos. Sentença de parcial procedência. Inconformismo de ambas as partes.

Aplicação da tese firmada pelo C. Superior Tribunal de

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. SEGURO-SAÚDE. Ação de obrigação de fazer, visando a compelir a ré a autorizar e custear procedimentos indicados a paciente pós-cirurgia bariátrica, de alegado caráter reparador, com consequentemente indenização dos danos morais alegadamente sofridos. Sentença de parcial procedência. Inconformismo de ambas as partes.

Aplicação da tese firmada pelo C. Superior Tribunal de Justiça em recente julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (REsps nos 1.870.834/SP e 1.872.321/SP). Tema 1069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Deverá o juiz atentar-se a que os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada.

Adoção como baliza interpretativa de manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), mencionada no voto condutor do Tema 1069, discriminando os procedimentos costumeiramente pleiteados e que devem ou não ser cobertos conforme sua finalidade proeminente.

Caso concreto em que foram prescritos os procedimentos de "dermolipectomia de abdômen, braços e coxas", "tratamento cirúrgico da diástase do músculo reto-abdominal", "mamoplastia com colocação de prótese" e "correção de lipodistrofia", com materiais e vestes específicos, além de sessões de drenagem.

Dermolipectomia de abdômen, braços e coxas que tem natureza eminentemente reparadora nas grandes perdas ponderais, desde que comprovado por perícia médica. Caso concreto em que a ré renunciou à discussão quanto ao caráter estético dos referidos procedimentos, pois deixou transcorrer in albis o prazo para especificação das provas pertinentes. Cobertura devida.

Mamoplastia que tem caráter reparador somente em caso de lesões cutâneas ou ortopédicas, caso dos autos, pois mencionada a ocorrência de dermatite. Caso concreto em que a ré renunciou à discussão quanto ao caráter estético dos referidos procedimentos, pois pleiteou o julgamento antecipado da lide. Cobertura devida.

Colocação de próteses que é de natureza eminentemente estética e não é de cobertura obrigatória. Correção de lipodistrofia (lipoaspiração complementar) que não se confunde com a retirada do excesso de pele e tem caráter eminentemente estético, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos. Cobertura indevida.

Materiais e vestes específicos e não ligados ao ato cirúrgico que não comportam cobertura, por expressa exclusão legal (art. 10, inc. VII, da Lei no 9.656/98), assim como as sessões de drenagem não integram a cobertura médico-hospitalar. Precedentes. Cobertura indevida, com exceção feita aos fios de sutura, pois inerentes ao ato cirúrgico.

Dano moral. Descabimento. Fatos deduzidos nos autos que não caracterizam dor emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade da parte requerente. Discussão quanto à interpretação do conteúdo de cláusulas contratuais. Recusa de cobertura, ademais, em parte legítima. Indenização indevida.

Sentença parcialmente reformada. RECURSO DA RÉ PROVIDO EM PARTE, para afastar a obrigatoriedade de cobertura da colocação de próteses de silicone e dos procedimentos de correção de lipodistrofia, bem como das sessões de drenagem e dos materiais mencionados no relatório médico, à exceção dos fios de sutura. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO, pois é mesmo indevida a indenização por danos morais.