Tribunal: TJSP
Processo: 1068514-16.2022.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Hertha Helena de Oliveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2023-06-12
Data de publicação: 2023-06-12

Ementa:
APELAÇÃO – AÇÃO COMINATÓRIA – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, CONDENANDO A RÉ A ARCAR COM OS CUSTOS RELATIVOS À ÓRTESE PRESCRITA - INSURGÊNCIA DA SEGURADORA RÉ – DESCABIMENTO – PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PRESCREVEU O TRATAMENTO EM QUESTÃO – PLANO DE SAÚDE NÃO PODE LIMITAR O TRATAMENTO INDICADO AO PACIENTE - AUTOR PORTADOR DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS, RAZÃO PELA QUAL RECEBEU

Ementa:
APELAÇÃO – AÇÃO COMINATÓRIA – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, CONDENANDO A RÉ A ARCAR COM OS CUSTOS RELATIVOS À ÓRTESE PRESCRITA - INSURGÊNCIA DA SEGURADORA RÉ – DESCABIMENTO – PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PRESCREVEU O TRATAMENTO EM QUESTÃO – PLANO DE SAÚDE NÃO PODE LIMITAR O TRATAMENTO INDICADO AO PACIENTE - AUTOR PORTADOR DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS, RAZÃO PELA QUAL RECEBEU PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM USO DE ÓRTESE CONFECCIONADA SOB MEDIDA PARA MOLDAR O CRESCIMENTO CRANIANO, O QUE FORA NEGADO PELA OPERADORA DE SAÚDE APELANTE SOB JUSTIFICATIVA DE QUE NÃO SE ENCONTRA PREVISTO NO ROL DA ANS – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – LEI N. 14.454/2022 RECENTEMENTE PROMULGADA QUE ADMITE A COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS, OBSERVADAS AS DIRETRIZES ESTABELECIDAS – CASO CONCRETO QUE SE ENCAIXA NAS NORMATIVAS QUE ADMITEM A COBERTURA DO TRATAMENTO – ADEMAIS, CABERIA A SEGURADORA DEMONSTRAR OUTRO PROCEDIMENTO IGUALMENTE EFICAZ, EFETIVO E SEGURO, PARA SUBSTITUIR A PRESCRIÇÃO MÉDICA, O QUE NÃO SE VISLUMBRA – RECURSO NÃO PROVIDO – SENTENÇA MANTIDA.

Inteiro teor:
APELAÇÃO – AÇÃO COMINATÓRIA – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, CONDENANDO A RÉ A ARCAR COM OS CUSTOS RELATIVOS À ÓRTESE PRESCRITA - INSURGÊNCIA DA SEGURADORA RÉ – DESCABIMENTO – PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PRESCREVEU O TRATAMENTO EM QUESTÃO – PLANO DE SAÚDE NÃO PODE LIMITAR O TRATAMENTO INDICADO AO PACIENTE - AUTOR PORTADOR DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS, RAZÃO PELA QUAL RECEBEU

Ementa:
APELAÇÃO – AÇÃO COMINATÓRIA – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, CONDENANDO A RÉ A ARCAR COM OS CUSTOS RELATIVOS À ÓRTESE PRESCRITA - INSURGÊNCIA DA SEGURADORA RÉ – DESCABIMENTO – PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PRESCREVEU O TRATAMENTO EM QUESTÃO – PLANO DE SAÚDE NÃO PODE LIMITAR O TRATAMENTO INDICADO AO PACIENTE - AUTOR PORTADOR DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS, RAZÃO PELA QUAL RECEBEU PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM USO DE ÓRTESE CONFECCIONADA SOB MEDIDA PARA MOLDAR O CRESCIMENTO CRANIANO, O QUE FORA NEGADO PELA OPERADORA DE SAÚDE APELANTE SOB JUSTIFICATIVA DE QUE NÃO SE ENCONTRA PREVISTO NO ROL DA ANS – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – LEI N. 14.454/2022 RECENTEMENTE PROMULGADA QUE ADMITE A COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS, OBSERVADAS AS DIRETRIZES ESTABELECIDAS – CASO CONCRETO QUE SE ENCAIXA NAS NORMATIVAS QUE ADMITEM A COBERTURA DO TRATAMENTO – ADEMAIS, CABERIA A SEGURADORA DEMONSTRAR OUTRO PROCEDIMENTO IGUALMENTE EFICAZ, EFETIVO E SEGURO, PARA SUBSTITUIR A PRESCRIÇÃO MÉDICA, O QUE NÃO SE VISLUMBRA – RECURSO NÃO PROVIDO – SENTENÇA MANTIDA.