Tribunal: TJSP
Processo: 1026007-03.2022.8.26.0564
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Fernando Marcondes
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2023-10-17
Data de publicação: 2023-10-24

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – MEDICAMENTO OCRELIZUMABE. A eleição do medicamento necessário ao sucesso do tratamento é incumbência do médico assistente e não da seguradora, a quem não cabe ingerência sobre esse assunto, dada a previsão contratual de cobertura da moléstia - Aplicação da Lei dos Planos de Saúde 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor – Cobertura devida –

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – MEDICAMENTO OCRELIZUMABE. A eleição do medicamento necessário ao sucesso do tratamento é incumbência do médico assistente e não da seguradora, a quem não cabe ingerência sobre esse assunto, dada a previsão contratual de cobertura da moléstia - Aplicação da Lei dos Planos de Saúde 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor – Cobertura devida – Precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol da ANS, que apontaram mitigações – Irretroatividade da Lei n. 14.307, de 03.03.22, que dispõe sobre a natureza taxativa do rol da ANS, a fatos pretéritos – Superveniência da Lei n. 14.454, de 21.09.22, sinalizando a necessidade de mitigação do rol da ANS – Sentença reformada. Recurso provido.

PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – DANOS MORAIS. Paciente que suportou negativa de cobertura a tratamento prescrito para controle da doença (esclerose múltipla) – Conduta abusiva - Dano moral caracterizado – Verba indenizatória fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consoante as condições econômicas e sociais das partes, a intensidade do dano, bem como em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade – Sentença reformada - Recurso provido.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – MEDICAMENTO OCRELIZUMABE. A eleição do medicamento necessário ao sucesso do tratamento é incumbência do médico assistente e não da seguradora, a quem não cabe ingerência sobre esse assunto, dada a previsão contratual de cobertura da moléstia - Aplicação da Lei dos Planos de Saúde 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor – Cobertura devida –

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – MEDICAMENTO OCRELIZUMABE. A eleição do medicamento necessário ao sucesso do tratamento é incumbência do médico assistente e não da seguradora, a quem não cabe ingerência sobre esse assunto, dada a previsão contratual de cobertura da moléstia - Aplicação da Lei dos Planos de Saúde 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor – Cobertura devida – Precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol da ANS, que apontaram mitigações – Irretroatividade da Lei n. 14.307, de 03.03.22, que dispõe sobre a natureza taxativa do rol da ANS, a fatos pretéritos – Superveniência da Lei n. 14.454, de 21.09.22, sinalizando a necessidade de mitigação do rol da ANS – Sentença reformada. Recurso provido.

PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – DANOS MORAIS. Paciente que suportou negativa de cobertura a tratamento prescrito para controle da doença (esclerose múltipla) – Conduta abusiva - Dano moral caracterizado – Verba indenizatória fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consoante as condições econômicas e sociais das partes, a intensidade do dano, bem como em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade – Sentença reformada - Recurso provido.