Tribunal: TJSP
Processo: 1137005-82.2016.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Alexandre Coelho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2023-05-24
Data de publicação: 2023-05-31

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de afastamento dos reajustes por faixa etária e sinistralidade/VCMH aplicados a contrato coletivo – Sentença de parcial procedência – Insurgência das partes.

1. Reajustes por faixa etária – Tese firmada pelo STJ nos Recursos Especiais no 1.715.798/RS, 1.716.113/DF e 1.873.377/SP (Tema 1016) – Determinação da aplicabilidade das teses firmadas no

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de afastamento dos reajustes por faixa etária e sinistralidade/VCMH aplicados a contrato coletivo – Sentença de parcial procedência – Insurgência das partes.

1. Reajustes por faixa etária – Tese firmada pelo STJ nos Recursos Especiais no 1.715.798/RS, 1.716.113/DF e 1.873.377/SP (Tema 1016) – Determinação da aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952 também aos planos coletivos – Contrato posterior à Lei no 9.656/98 – Cláusula contratual expressa que previu o reajuste por faixa etária no bojo da qual adotadas as dez faixas etárias – Reajustes contratados que não atendem aos requisitos de validade previstos na RN 63/2003, da ANS, como se explica no corpo do acórdão – Abusividade verificada.

2. Reajustes por aumento da sinistralidade/VCMH – Cláusula que prevê os reajustes não padece de ilegalidade em abstrato e tem sido aceita pela jurisprudência, todavia, deve haver efetiva comprovação do aumento dos índices de sinistralidade e da elevação dos custos, bem como da sua correlação com a fórmula prevista no contrato – Ônus da prova das rés em comprovar a origem dos respectivos aumentos – Ausência de abusividade do reajuste que se condiciona ao respeito à Lei 9.656/98 e ao CDC, não sendo permitida aplicação de índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o segurado – Não demonstrada a origem dos reajustes aplicados e a sua razoabilidade – Afastada, no entanto, a declaração de nulidade de cláusula e aplicação de reajustes pro futuro.

Reconhecida a necessidade de afastamento dos reajustes por faixa etária a partir dos 59 anos e dos reajustes por sinistralidade/VCMH aplicados entre 2009 e 2016, com substituição pelos índices autorizados pela ANS aos contratos individuais/familiares – Percentual do reajuste por faixa etária que deve ser apurado em cumprimento de sentença, por meio de perícia atuarial – Necessidade de restituição dos valores pagos a maior ao autor, observada a prescrição trienal.

Sentença reformada – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AOS RECURSOS.

Inteiro teor:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de afastamento dos reajustes por faixa etária e sinistralidade/VCMH aplicados a contrato coletivo – Sentença de parcial procedência – Insurgência das partes.

1. Reajustes por faixa etária – Tese firmada pelo STJ nos Recursos Especiais no 1.715.798/RS, 1.716.113/DF e 1.873.377/SP (Tema 1016) – Determinação da aplicabilidade das teses firmadas no

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de afastamento dos reajustes por faixa etária e sinistralidade/VCMH aplicados a contrato coletivo – Sentença de parcial procedência – Insurgência das partes.

1. Reajustes por faixa etária – Tese firmada pelo STJ nos Recursos Especiais no 1.715.798/RS, 1.716.113/DF e 1.873.377/SP (Tema 1016) – Determinação da aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952 também aos planos coletivos – Contrato posterior à Lei no 9.656/98 – Cláusula contratual expressa que previu o reajuste por faixa etária no bojo da qual adotadas as dez faixas etárias – Reajustes contratados que não atendem aos requisitos de validade previstos na RN 63/2003, da ANS, como se explica no corpo do acórdão – Abusividade verificada.

2. Reajustes por aumento da sinistralidade/VCMH – Cláusula que prevê os reajustes não padece de ilegalidade em abstrato e tem sido aceita pela jurisprudência, todavia, deve haver efetiva comprovação do aumento dos índices de sinistralidade e da elevação dos custos, bem como da sua correlação com a fórmula prevista no contrato – Ônus da prova das rés em comprovar a origem dos respectivos aumentos – Ausência de abusividade do reajuste que se condiciona ao respeito à Lei 9.656/98 e ao CDC, não sendo permitida aplicação de índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o segurado – Não demonstrada a origem dos reajustes aplicados e a sua razoabilidade – Afastada, no entanto, a declaração de nulidade de cláusula e aplicação de reajustes pro futuro.

Reconhecida a necessidade de afastamento dos reajustes por faixa etária a partir dos 59 anos e dos reajustes por sinistralidade/VCMH aplicados entre 2009 e 2016, com substituição pelos índices autorizados pela ANS aos contratos individuais/familiares – Percentual do reajuste por faixa etária que deve ser apurado em cumprimento de sentença, por meio de perícia atuarial – Necessidade de restituição dos valores pagos a maior ao autor, observada a prescrição trienal.

Sentença reformada – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AOS RECURSOS.