Tribunal: TJSP
Processo: 2023381-03.2023.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Hertha Helena de Oliveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2023-04-28
Data de publicação: 2023-04-28

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO POR DEPENDÊNCIA QUÍMICA – Tratamento psiquiátrico prescrito e justificado pelo médico assistente – Cobertura devida, sob pena de risco à vida e/ou à integridade física do segurado – Internação, ademais, que tem natureza emergencial e deve se dar em clínica credenciada, desde que seja feita nos exatos termos da prescrição médica, não podendo, o tratamento, ser

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO POR DEPENDÊNCIA QUÍMICA – Tratamento psiquiátrico prescrito e justificado pelo médico assistente – Cobertura devida, sob pena de risco à vida e/ou à integridade física do segurado – Internação, ademais, que tem natureza emergencial e deve se dar em clínica credenciada, desde que seja feita nos exatos termos da prescrição médica, não podendo, o tratamento, ser realizado em "hospital-dia", como defendido pela seguradora e previsto no contrato – Inexistindo clínica credenciada de internação prolongada, custeará integralmente o tratamento em clínica particular, na qual já está internado o segurado, vertendo os pagamentos diretamente ao estabelecimento – Coparticipação – Inaplicabilidade – Ausência de cláusula contratual a respeito, como determina o entendimento vinculante do Superior Tribunal de Justiça (RESP 1.809.486/SP) – Seguradora que custeará integralmente o tratamento, seja em clínica particular ou em clínica credenciada – Optando o segurado por permanecer em estabelecimento particular, desde que exista clínica credenciada de acordo com a prescrição médica, o reembolso observará os limites do contrato, pois não há como obrigar a seguradora ao custeio de clínica particular se possui estabelecimento em rede própria – Decisão reformada – Agravo parcialmente provido.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO POR DEPENDÊNCIA QUÍMICA – Tratamento psiquiátrico prescrito e justificado pelo médico assistente – Cobertura devida, sob pena de risco à vida e/ou à integridade física do segurado – Internação, ademais, que tem natureza emergencial e deve se dar em clínica credenciada, desde que seja feita nos exatos termos da prescrição médica, não podendo, o tratamento, ser

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO POR DEPENDÊNCIA QUÍMICA – Tratamento psiquiátrico prescrito e justificado pelo médico assistente – Cobertura devida, sob pena de risco à vida e/ou à integridade física do segurado – Internação, ademais, que tem natureza emergencial e deve se dar em clínica credenciada, desde que seja feita nos exatos termos da prescrição médica, não podendo, o tratamento, ser realizado em "hospital-dia", como defendido pela seguradora e previsto no contrato – Inexistindo clínica credenciada de internação prolongada, custeará integralmente o tratamento em clínica particular, na qual já está internado o segurado, vertendo os pagamentos diretamente ao estabelecimento – Coparticipação – Inaplicabilidade – Ausência de cláusula contratual a respeito, como determina o entendimento vinculante do Superior Tribunal de Justiça (RESP 1.809.486/SP) – Seguradora que custeará integralmente o tratamento, seja em clínica particular ou em clínica credenciada – Optando o segurado por permanecer em estabelecimento particular, desde que exista clínica credenciada de acordo com a prescrição médica, o reembolso observará os limites do contrato, pois não há como obrigar a seguradora ao custeio de clínica particular se possui estabelecimento em rede própria – Decisão reformada – Agravo parcialmente provido.