Tribunal: TJSP
Processo: 1018698-92.2021.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Alexandre Marcondes
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2023-06-20
Data de publicação: 2023-06-21

Ementa:
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Irresignação do autor. Parcial acolhimento. Cobertura do tratamento prescrito ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (reabilitação multidisciplinar pelo método "ABA"). Recusa parcial do plano de saúde fundada na ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Taxatividade do rol da ANS que

Ementa:
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Irresignação do autor. Parcial acolhimento. Cobertura do tratamento prescrito ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (reabilitação multidisciplinar pelo método "ABA"). Recusa parcial do plano de saúde fundada na ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Taxatividade do rol da ANS que não pode ser absoluta. Prevalência da prescrição médica, com prova da adequação dos tratamentos. Incidência da Súmula no 102 do TJSP. Lei no 14.454/2022, que alterou o art. 10, § 13o, da Lei no 9.656/98, que passou a admitir a cobertura de tratamentos e procedimentos com comprovação científica de eficácia não inseridos no rol da ANS. Recente resolução da ANS que incorporou novos métodos de terapias para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento (Resolução no 539/2022), como no caso. Abusividade da recusa de cobertura (arts. 14 e 51, IV e § 1o do CDC). Prevalência da prescrição médica. Obrigatoriedade de cobertura de musicoterapia, psicopedagogia e hidroterapia. Custeio de despesas com acompanhante terapêutico, em âmbito domiciliar e escolar, que, entretanto, extrapola o escopo do contrato de plano de saúde. Cobertura, neste ponto, afastada. Precedentes do E. STJ e desta C. Câmara. Sentença reformada em parte. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Irresignação do autor. Parcial acolhimento. Cobertura do tratamento prescrito ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (reabilitação multidisciplinar pelo método "ABA"). Recusa parcial do plano de saúde fundada na ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Taxatividade do rol da ANS que

Ementa:
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Irresignação do autor. Parcial acolhimento. Cobertura do tratamento prescrito ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (reabilitação multidisciplinar pelo método "ABA"). Recusa parcial do plano de saúde fundada na ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Taxatividade do rol da ANS que não pode ser absoluta. Prevalência da prescrição médica, com prova da adequação dos tratamentos. Incidência da Súmula no 102 do TJSP. Lei no 14.454/2022, que alterou o art. 10, § 13o, da Lei no 9.656/98, que passou a admitir a cobertura de tratamentos e procedimentos com comprovação científica de eficácia não inseridos no rol da ANS. Recente resolução da ANS que incorporou novos métodos de terapias para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento (Resolução no 539/2022), como no caso. Abusividade da recusa de cobertura (arts. 14 e 51, IV e § 1o do CDC). Prevalência da prescrição médica. Obrigatoriedade de cobertura de musicoterapia, psicopedagogia e hidroterapia. Custeio de despesas com acompanhante terapêutico, em âmbito domiciliar e escolar, que, entretanto, extrapola o escopo do contrato de plano de saúde. Cobertura, neste ponto, afastada. Precedentes do E. STJ e desta C. Câmara. Sentença reformada em parte. Recurso parcialmente provido.