Tribunal: TJSP
Processo: 1002183-64.2020.8.26.0344
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Rodolfo Pellizari
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2023-10-29
Data de publicação: 2023-10-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer, visando a compelir a ré a autorizar e custear procedimentos indicados a paciente pós-cirurgia bariátrica, de alegado caráter reparador, com consequentemente indenização dos danos morais alegadamente sofridos. Sentença de procedência. Inconformismo da parte ré. Parcial acolhimento.

Aplicação da tese firmada pelo C. Superior Tribunal de

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer, visando a compelir a ré a autorizar e custear procedimentos indicados a paciente pós-cirurgia bariátrica, de alegado caráter reparador, com consequentemente indenização dos danos morais alegadamente sofridos. Sentença de procedência. Inconformismo da parte ré. Parcial acolhimento.

Aplicação da tese firmada pelo C. Superior Tribunal de Justiça em recente julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (REsps nos 1.870.834/SP e 1.872.321/SP). Tema 1069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Deverá o juiz atentar-se a que os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada.

Tratando-se de relação de consumo (Súmula no 608 do C. STJ) e sendo presumível a hipossuficiência técnica do consumidor, incumbe à operadora/seguradora o ônus da prova do caráter estético dos procedimentos indicados ao paciente. Consumidor, no entanto, que não se desobriga de comprovar o próprio fato em que se funda o pedido. Independentemente disso, deve ser adotada como baliza interpretativa manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), mencionada no voto condutor do Tema 1069, discriminando os procedimentos costumeiramente pleiteados e que devem ou não ser cobertos conforme sua finalidade proeminente.

Caso concreto em que foram prescritos os procedimentos de "dermolipectomia" para braços e coxas, "mastopexia com colocação de prótese" e "lipoescultura". Dermolipectomia que tem caráter eminentemente reparador. Mastopexia que tem caráter reparador somente em caso de lesões cutâneas ou ortopédicas, o que não é mencionado no relatório médico apresentado nos autos. Lipoescultura – ou correção de lipodistrofia – que tem caráter eminentemente estético, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos. Cobertura devida apenas no primeiro caso.

Dano moral. Descabimento. Fatos deduzidos nos autos que não caracterizam dor emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade da parte requerente. Discussão quanto à interpretação do conteúdo de cláusulas contratuais. Recusa de cobertura, ademais, em parte legítima. Indenização indevida.

Sentença parcialmente reformada. RECURSO PROVIDO EM PARTE, para afastar a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de "lipoescultura" e "mastopexia com colocação de prótese", assim como para excluir a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer, visando a compelir a ré a autorizar e custear procedimentos indicados a paciente pós-cirurgia bariátrica, de alegado caráter reparador, com consequentemente indenização dos danos morais alegadamente sofridos. Sentença de procedência. Inconformismo da parte ré. Parcial acolhimento.

Aplicação da tese firmada pelo C. Superior Tribunal de

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer, visando a compelir a ré a autorizar e custear procedimentos indicados a paciente pós-cirurgia bariátrica, de alegado caráter reparador, com consequentemente indenização dos danos morais alegadamente sofridos. Sentença de procedência. Inconformismo da parte ré. Parcial acolhimento.

Aplicação da tese firmada pelo C. Superior Tribunal de Justiça em recente julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (REsps nos 1.870.834/SP e 1.872.321/SP). Tema 1069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Deverá o juiz atentar-se a que os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada.

Tratando-se de relação de consumo (Súmula no 608 do C. STJ) e sendo presumível a hipossuficiência técnica do consumidor, incumbe à operadora/seguradora o ônus da prova do caráter estético dos procedimentos indicados ao paciente. Consumidor, no entanto, que não se desobriga de comprovar o próprio fato em que se funda o pedido. Independentemente disso, deve ser adotada como baliza interpretativa manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), mencionada no voto condutor do Tema 1069, discriminando os procedimentos costumeiramente pleiteados e que devem ou não ser cobertos conforme sua finalidade proeminente.

Caso concreto em que foram prescritos os procedimentos de "dermolipectomia" para braços e coxas, "mastopexia com colocação de prótese" e "lipoescultura". Dermolipectomia que tem caráter eminentemente reparador. Mastopexia que tem caráter reparador somente em caso de lesões cutâneas ou ortopédicas, o que não é mencionado no relatório médico apresentado nos autos. Lipoescultura – ou correção de lipodistrofia – que tem caráter eminentemente estético, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos. Cobertura devida apenas no primeiro caso.

Dano moral. Descabimento. Fatos deduzidos nos autos que não caracterizam dor emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade da parte requerente. Discussão quanto à interpretação do conteúdo de cláusulas contratuais. Recusa de cobertura, ademais, em parte legítima. Indenização indevida.

Sentença parcialmente reformada. RECURSO PROVIDO EM PARTE, para afastar a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de "lipoescultura" e "mastopexia com colocação de prótese", assim como para excluir a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.