Tribunal: TJSP
Processo: 1009609-25.2021.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Ana Zomer
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2022-05-11
Data de publicação: 2022-05-11

Ementa:
APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA C.C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. Autora apresenta crises de lombalgia de grande intensidade, com indicação de intervenção cirúrgica. Negativa de cobertura, sob alegação de que o procedimento não está previsto no rol da ANS. Abusividade. Violação da boa-fé objetiva. Código de Defesa do Consumidor. Exegese dos verbetes sumulares de números 95, 100,

Ementa:
APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA C.C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. Autora apresenta crises de lombalgia de grande intensidade, com indicação de intervenção cirúrgica. Negativa de cobertura, sob alegação de que o procedimento não está previsto no rol da ANS. Abusividade. Violação da boa-fé objetiva. Código de Defesa do Consumidor. Exegese dos verbetes sumulares de números 95, 100, 102, deste Sodalício, e 608 do C. STJ. Proteção ao bem maior do segurado: a vida. Existência de indicação fundamentada do médico assistente para realização de intervenção cirúrgica. Recusa abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem excessiva. Procedimento/tratamento que deve se dar, em regra, na rede credenciada. Optando a beneficiária por cuidados particulares, quando o plano de saúde possui estabelecimentos/profissionais aptos à prestação do serviço, o reembolso se dará nos limites do contrato, observada eventual cláusula de coparticipação. Na ausência de qualquer prestador referenciado, o reembolso devido pela Operadora deve ser integral. Dano moral inexistente. Descumprimento contratual que, conquanto cause aborrecimento, é insuscetível de provocar sofrimento suficiente a justificar a condenação buscada. Recurso da autora desprovido e parcialmente provido o da ré.

Inteiro teor:
APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA C.C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. Autora apresenta crises de lombalgia de grande intensidade, com indicação de intervenção cirúrgica. Negativa de cobertura, sob alegação de que o procedimento não está previsto no rol da ANS. Abusividade. Violação da boa-fé objetiva. Código de Defesa do Consumidor. Exegese dos verbetes sumulares de números 95, 100,

Ementa:
APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA C.C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. Autora apresenta crises de lombalgia de grande intensidade, com indicação de intervenção cirúrgica. Negativa de cobertura, sob alegação de que o procedimento não está previsto no rol da ANS. Abusividade. Violação da boa-fé objetiva. Código de Defesa do Consumidor. Exegese dos verbetes sumulares de números 95, 100, 102, deste Sodalício, e 608 do C. STJ. Proteção ao bem maior do segurado: a vida. Existência de indicação fundamentada do médico assistente para realização de intervenção cirúrgica. Recusa abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem excessiva. Procedimento/tratamento que deve se dar, em regra, na rede credenciada. Optando a beneficiária por cuidados particulares, quando o plano de saúde possui estabelecimentos/profissionais aptos à prestação do serviço, o reembolso se dará nos limites do contrato, observada eventual cláusula de coparticipação. Na ausência de qualquer prestador referenciado, o reembolso devido pela Operadora deve ser integral. Dano moral inexistente. Descumprimento contratual que, conquanto cause aborrecimento, é insuscetível de provocar sofrimento suficiente a justificar a condenação buscada. Recurso da autora desprovido e parcialmente provido o da ré.