Tribunal: TJSP
Processo: 1037706-30.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Enéas Costa Garcia
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2022-03-03
Data de publicação: 2022-03-03

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Paciente com recomendação de atendimento na modalidade home care. Recusa da operadora fundada em cláusula de não cobertura de internação domiciliar e ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Inadmissibilidade. Serviço de home care que constitui substituto à internação hospitalar desnecessária. Súmulas 90 e 102 do TJSP. Rol da ANS que estabelece conteúdo

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Paciente com recomendação de atendimento na modalidade home care. Recusa da operadora fundada em cláusula de não cobertura de internação domiciliar e ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Inadmissibilidade. Serviço de home care que constitui substituto à internação hospitalar desnecessária. Súmulas 90 e 102 do TJSP. Rol da ANS que estabelece conteúdo mínimo dos contratos, não afastando cobertura de home care. Nulidade de cláusula de exclusão do conteúdo essencial do contrato, ferindo a boa-fé objetiva e o princípio da função social do contrato. Previsão, no contrato sub judice, de admissibilidade excepcional de tratamento domiciliar como substituto de internação hospitalar, o que caracteriza a hipótese em julgamento, pois o hospital recomendou transferência para o domicílio, adotadas cautelas terapêuticas minuciosamente prescritas, que não se confundem com mera atuação de cuidador.
Coparticipação. Inaplicabilidade. Contrato da autora que excepciona determinados atendimentos de coparticipação, dentre eles internação, fazendo o home care as vezes desta, estando sujeito ao mesmo regime jurídico.
Dano moral. Caracterização. Negativa de cobertura que acarretou grave perturbação à autora, superando o simples inadimplemento contratual. Dano in re ipsa. Precedentes do STJ e deste Tribunal. Dano moral caracterizado.
Recurso das rés desprovido e recurso da autora provido.

Inteiro teor:
Apelação. Plano de saúde. Paciente com recomendação de atendimento na modalidade home care. Recusa da operadora fundada em cláusula de não cobertura de internação domiciliar e ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Inadmissibilidade. Serviço de home care que constitui substituto à internação hospitalar desnecessária. Súmulas 90 e 102 do TJSP. Rol da ANS que estabelece conteúdo

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Paciente com recomendação de atendimento na modalidade home care. Recusa da operadora fundada em cláusula de não cobertura de internação domiciliar e ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Inadmissibilidade. Serviço de home care que constitui substituto à internação hospitalar desnecessária. Súmulas 90 e 102 do TJSP. Rol da ANS que estabelece conteúdo mínimo dos contratos, não afastando cobertura de home care. Nulidade de cláusula de exclusão do conteúdo essencial do contrato, ferindo a boa-fé objetiva e o princípio da função social do contrato. Previsão, no contrato sub judice, de admissibilidade excepcional de tratamento domiciliar como substituto de internação hospitalar, o que caracteriza a hipótese em julgamento, pois o hospital recomendou transferência para o domicílio, adotadas cautelas terapêuticas minuciosamente prescritas, que não se confundem com mera atuação de cuidador.
Coparticipação. Inaplicabilidade. Contrato da autora que excepciona determinados atendimentos de coparticipação, dentre eles internação, fazendo o home care as vezes desta, estando sujeito ao mesmo regime jurídico.
Dano moral. Caracterização. Negativa de cobertura que acarretou grave perturbação à autora, superando o simples inadimplemento contratual. Dano in re ipsa. Precedentes do STJ e deste Tribunal. Dano moral caracterizado.
Recurso das rés desprovido e recurso da autora provido.