Tribunal: TJSP
Processo: 1003316-39.2021.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Hertha Helena de Oliveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2022-03-03
Data de publicação: 2022-03-03

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Segurado portador de Transtorno do Espectro Autista – Indicação médica para Terapia Comportamental pelo "Método ABA" ou "Método DENVER" – Negativa da Seguradora em autorizar a terapêutica prescrita pois não integra o taxativo rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Ilicitude – Cobertura devida – Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça – Obrigação que deriva do

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Segurado portador de Transtorno do Espectro Autista – Indicação médica para Terapia Comportamental pelo "Método ABA" ou "Método DENVER" – Negativa da Seguradora em autorizar a terapêutica prescrita pois não integra o taxativo rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Ilicitude – Cobertura devida – Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça – Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes (assistência à saúde) – Observância do princípio da boa-fé contratual – Inaplicabilidade do RESP 1.733.013/PR – Entendimento não vinculante e não pacificado no STJ – Aplicação da Resolução no 469 de 09/07/2021, da ANS, que tornou obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro Autista (TEA) – Limitação de sessões – Impossibilidade – Havendo a cobertura da doença não pode o plano de saúde limitar seu tratamento, restringindo-se o número de sessões, eivando de nulidade a cláusula que assim estabelece (Precedente do STJ) – Reembolso – A cobertura dar-se-á em rede referenciada que cumpra estritamente a prescrição médica e próxima à residência do menor – Inexistindo rede referenciada, será feita em rede livre escolha com reembolso integral dos valores gastos pelo segurado ou custeio direto ao prestador do serviço – Havendo clínica credenciada que realize o tratamento como prescrito pelo médico e optando o segurado pela clínica particular, o reembolso será parcial, nos limites do contrato – Acompanhamento terapêutico em ambiente escolar – Cobertura afastada – Atividade pedagógica que não está compreendida entre os serviços médicos e hospitalares contratados pelas partes, extrapolando o objeto da avença – Fármaco CANNABIDIOL-HEMPFLEX – Medicamento com registro na ANVISA – Precedente do Colegiado – Necessidade de resguardar o direito à vida – Fármacos OROS e RISPERIDONA – Cobertura afastada – Medicamentos de uso domiciliar e facilmente adquiridos em farmácias – Inteligência do art. 10, inciso VI, da lei no 9.656/98 – Dano moral – Inocorrência – Descumprimento contratual que se resume a mero dissabor, inexistindo prejuízo ao autor – Sentença parcialmente reformada – Apelos desprovidos em parte – Ônus da sucumbência inalterado.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE – Segurado portador de Transtorno do Espectro Autista – Indicação médica para Terapia Comportamental pelo "Método ABA" ou "Método DENVER" – Negativa da Seguradora em autorizar a terapêutica prescrita pois não integra o taxativo rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Ilicitude – Cobertura devida – Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça – Obrigação que deriva do

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Segurado portador de Transtorno do Espectro Autista – Indicação médica para Terapia Comportamental pelo "Método ABA" ou "Método DENVER" – Negativa da Seguradora em autorizar a terapêutica prescrita pois não integra o taxativo rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Ilicitude – Cobertura devida – Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça – Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes (assistência à saúde) – Observância do princípio da boa-fé contratual – Inaplicabilidade do RESP 1.733.013/PR – Entendimento não vinculante e não pacificado no STJ – Aplicação da Resolução no 469 de 09/07/2021, da ANS, que tornou obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro Autista (TEA) – Limitação de sessões – Impossibilidade – Havendo a cobertura da doença não pode o plano de saúde limitar seu tratamento, restringindo-se o número de sessões, eivando de nulidade a cláusula que assim estabelece (Precedente do STJ) – Reembolso – A cobertura dar-se-á em rede referenciada que cumpra estritamente a prescrição médica e próxima à residência do menor – Inexistindo rede referenciada, será feita em rede livre escolha com reembolso integral dos valores gastos pelo segurado ou custeio direto ao prestador do serviço – Havendo clínica credenciada que realize o tratamento como prescrito pelo médico e optando o segurado pela clínica particular, o reembolso será parcial, nos limites do contrato – Acompanhamento terapêutico em ambiente escolar – Cobertura afastada – Atividade pedagógica que não está compreendida entre os serviços médicos e hospitalares contratados pelas partes, extrapolando o objeto da avença – Fármaco CANNABIDIOL-HEMPFLEX – Medicamento com registro na ANVISA – Precedente do Colegiado – Necessidade de resguardar o direito à vida – Fármacos OROS e RISPERIDONA – Cobertura afastada – Medicamentos de uso domiciliar e facilmente adquiridos em farmácias – Inteligência do art. 10, inciso VI, da lei no 9.656/98 – Dano moral – Inocorrência – Descumprimento contratual que se resume a mero dissabor, inexistindo prejuízo ao autor – Sentença parcialmente reformada – Apelos desprovidos em parte – Ônus da sucumbência inalterado.