Tribunal: TJSP
Processo: 1012249-31.2021.8.26.0001
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2022-03-12
Data de publicação: 2022-03-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. IMPOSSIBILIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. NA

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. IMPOSSIBILIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS HABILITADOS AO TRATAMENTO INDICADO AO SEGURADO, É NECESSÁRIO O CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO EM CLÍNICAS NÃO PERTENCENTES À REDE CREDENCIADA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. OBRIGAÇÃO QUE NÃO PODE SER MANTIDA. CARÁTER PEDAGÓGICO EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Paciente portador de transtorno do espectro autista que necessita de tratamento terapêutico multidisciplinar, conforme relatório médico, de onde decorre ser indevida a recusa de atendimento, à luz da Súmula 102 do E. TJSP.
2. Não pode o Plano de Saúde limitar o número de sessões necessárias ao restabelecimento físico-psicológico do paciente e à melhora do seu estado clínico.
3. Impõe-se o dever de custeio integral do tratamento em clínicas não pertencentes à rede credenciada quando os estabelecimentos conveniados não estão habilitados ao atendimento recomendado ao segurado.
4. O tratamento com acompanhante terapêutico, ainda que indicado pelo médico, não pode ser custeado pela Operadora do Plano de Saúde, uma vez que possui caráter pedagógico-educacional e extrapola os limites do contrato existente entre as partes.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. IMPOSSIBILIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. NA

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. IMPOSSIBILIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS HABILITADOS AO TRATAMENTO INDICADO AO SEGURADO, É NECESSÁRIO O CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO EM CLÍNICAS NÃO PERTENCENTES À REDE CREDENCIADA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. OBRIGAÇÃO QUE NÃO PODE SER MANTIDA. CARÁTER PEDAGÓGICO EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Paciente portador de transtorno do espectro autista que necessita de tratamento terapêutico multidisciplinar, conforme relatório médico, de onde decorre ser indevida a recusa de atendimento, à luz da Súmula 102 do E. TJSP.
2. Não pode o Plano de Saúde limitar o número de sessões necessárias ao restabelecimento físico-psicológico do paciente e à melhora do seu estado clínico.
3. Impõe-se o dever de custeio integral do tratamento em clínicas não pertencentes à rede credenciada quando os estabelecimentos conveniados não estão habilitados ao atendimento recomendado ao segurado.
4. O tratamento com acompanhante terapêutico, ainda que indicado pelo médico, não pode ser custeado pela Operadora do Plano de Saúde, uma vez que possui caráter pedagógico-educacional e extrapola os limites do contrato existente entre as partes.