Tribunal: TJSP
Processo: 1082838-76.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Fernando Marcondes
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2022-11-04
Data de publicação: 2022-11-07

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – HOME CARE – Pretensão do beneficiário a acompanhamento "home care" por parte da operadora de saúde - Negativa de cobertura sob alegação de restrição contratual e por não estarem previstos no rol de procedimentos da ANS - Descabimento – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Lei no 9.656/98 – Abusividade da Cláusula de Exclusão –

Ementa:

PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – HOME CARE – Pretensão do beneficiário a acompanhamento "home care" por parte da operadora de saúde - Negativa de cobertura sob alegação de restrição contratual e por não estarem previstos no rol de procedimentos da ANS - Descabimento – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Lei no 9.656/98 – Abusividade da Cláusula de Exclusão – Obrigação de fornecimento, em função da prescrição médica e constatação da necessidade por perícia médica – Todavia, descabido o pleito de custeio integral do tratamento se realizado por meio particular, devendo o reembolso acontecer nos limites do contrato – Redução brusca do número de horas de atendimento obstada. Recurso da requerida desprovido e parcialmente provido o do autor.

PLANO DE SAÚDE – DANOS MORAIS. Consumidor que suportou negativa de cobertura abusiva – Circunstância que superou o mero aborrecimento, caracterizando o dever de indenizar – Indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consideração às condições econômicas e sociais das partes, a intensidade do dano, bem como em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade - Sentença reformada. Recurso do autor provido.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – HOME CARE – Pretensão do beneficiário a acompanhamento "home care" por parte da operadora de saúde - Negativa de cobertura sob alegação de restrição contratual e por não estarem previstos no rol de procedimentos da ANS - Descabimento – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Lei no 9.656/98 – Abusividade da Cláusula de Exclusão –

Ementa:

PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – HOME CARE – Pretensão do beneficiário a acompanhamento "home care" por parte da operadora de saúde - Negativa de cobertura sob alegação de restrição contratual e por não estarem previstos no rol de procedimentos da ANS - Descabimento – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Lei no 9.656/98 – Abusividade da Cláusula de Exclusão – Obrigação de fornecimento, em função da prescrição médica e constatação da necessidade por perícia médica – Todavia, descabido o pleito de custeio integral do tratamento se realizado por meio particular, devendo o reembolso acontecer nos limites do contrato – Redução brusca do número de horas de atendimento obstada. Recurso da requerida desprovido e parcialmente provido o do autor.

PLANO DE SAÚDE – DANOS MORAIS. Consumidor que suportou negativa de cobertura abusiva – Circunstância que superou o mero aborrecimento, caracterizando o dever de indenizar – Indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consideração às condições econômicas e sociais das partes, a intensidade do dano, bem como em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade - Sentença reformada. Recurso do autor provido.