Tribunal: TJSP
Processo: 1089569-54.2021.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: José Carlos Ferreira Alves
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2022-03-03
Data de publicação: 2022-03-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL- PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - Materiais cirúrgicos - Alegação de que a cobertura foi negada em virtude de exclusão contratual e, ainda, de que o contrato foi firmado anteriormente à vigência da Lei 9.656/98 – Julgado Recurso Extraordinário em regime de repercussão geral no 948.634/RS no qual restou decidido que "As disposições da Lei 9.656/98, à luz do art. 5,

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL- PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - Materiais cirúrgicos - Alegação de que a cobertura foi negada em virtude de exclusão contratual e, ainda, de que o contrato foi firmado anteriormente à vigência da Lei 9.656/98 – Julgado Recurso Extraordinário em regime de repercussão geral no 948.634/RS no qual restou decidido que "As disposições da Lei 9.656/98, à luz do art. 5, XXXVI, da Constituição Federal, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados" – Observância, pela operadora, no caso concreto, do art. 35, § 1o da Lei 9.656/98, pois ofereceu a oportunidade de adaptação do plano de saúde às disposições do referido diploma legal – Contudo, ausência de restrição contratual à cobertura do material em questão – Contrato que não exclui especificamente os materiais em questão, já que não é objeto da ação o reembolso de marca-passo, e sim, dos materiais para a derivação ventriculoperitoneal, que não encontra exclusão de cobertura dentro do contrato - Entendimento de que sendo o contrato de trato sucessivo a renovar-se com o tempo, aplica-se, portanto, em as disposições do Código de Defesa do Consumidor que sejam compatíveis com a legislação de regência, sendo o caso de prestigiar-se no caso concreto a função social do contrato, a boa-fé e a defesa da consumidora, adotando-se interpretação restritiva (e não ampliativa) às próprias restrições contratuais em seu desfavor, com interpretação mais favorável à consumidora – Inteligência da Súmula no 100 deste E. TJSP - Autora acometida de hidrocefalia de pressão normal, com necessidade de cirurgia utilizando uma bainha TUG para tunelizador e uma válvula de pressão programável SOPHY míni - É abusiva a negativa de cobertura de próteses de qualquer natureza, sob pena de se colocar em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do usuário – Inteligência do Enunciado no 8 deste E.TJSP – Súmula 93 do Tribunal - Decisão mantida – Recurso da requerida desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL- PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - Materiais cirúrgicos - Alegação de que a cobertura foi negada em virtude de exclusão contratual e, ainda, de que o contrato foi firmado anteriormente à vigência da Lei 9.656/98 – Julgado Recurso Extraordinário em regime de repercussão geral no 948.634/RS no qual restou decidido que "As disposições da Lei 9.656/98, à luz do art. 5,

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL- PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - Materiais cirúrgicos - Alegação de que a cobertura foi negada em virtude de exclusão contratual e, ainda, de que o contrato foi firmado anteriormente à vigência da Lei 9.656/98 – Julgado Recurso Extraordinário em regime de repercussão geral no 948.634/RS no qual restou decidido que "As disposições da Lei 9.656/98, à luz do art. 5, XXXVI, da Constituição Federal, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados" – Observância, pela operadora, no caso concreto, do art. 35, § 1o da Lei 9.656/98, pois ofereceu a oportunidade de adaptação do plano de saúde às disposições do referido diploma legal – Contudo, ausência de restrição contratual à cobertura do material em questão – Contrato que não exclui especificamente os materiais em questão, já que não é objeto da ação o reembolso de marca-passo, e sim, dos materiais para a derivação ventriculoperitoneal, que não encontra exclusão de cobertura dentro do contrato - Entendimento de que sendo o contrato de trato sucessivo a renovar-se com o tempo, aplica-se, portanto, em as disposições do Código de Defesa do Consumidor que sejam compatíveis com a legislação de regência, sendo o caso de prestigiar-se no caso concreto a função social do contrato, a boa-fé e a defesa da consumidora, adotando-se interpretação restritiva (e não ampliativa) às próprias restrições contratuais em seu desfavor, com interpretação mais favorável à consumidora – Inteligência da Súmula no 100 deste E. TJSP - Autora acometida de hidrocefalia de pressão normal, com necessidade de cirurgia utilizando uma bainha TUG para tunelizador e uma válvula de pressão programável SOPHY míni - É abusiva a negativa de cobertura de próteses de qualquer natureza, sob pena de se colocar em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do usuário – Inteligência do Enunciado no 8 deste E.TJSP – Súmula 93 do Tribunal - Decisão mantida – Recurso da requerida desprovido.