Tribunal: TJSP
Processo: 1040102-46.2020.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Donegá Morandini
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2022-03-03
Data de publicação: 2022-03-03

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Tratamento multiprofissional. Transtorno do Espectro Autista.
I. Insurgência do autor contra sentença que julgou extinto o feito sem resolução do mérito e, no mais, improcedente o pedido. Acolhimento parcial.
II. Incontroverso que o recorrente, com três anos de idade, é beneficiário de plano de saúde administrado pela apelada. Diagnóstico de

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Tratamento multiprofissional. Transtorno do Espectro Autista.
I. Insurgência do autor contra sentença que julgou extinto o feito sem resolução do mérito e, no mais, improcedente o pedido. Acolhimento parcial.
II. Incontroverso que o recorrente, com três anos de idade, é beneficiário de plano de saúde administrado pela apelada. Diagnóstico de transtorno do espectro autista. Indicação, por médico, da submissão a exames genéticos e a terapia multidisciplinar, composta por psicologia pelo método ABA, sessões de terapia ocupacional com integração sensorial, musicoterapia, fisioterapia, psicomotricidade, fonoaudiologia, psicopedagogia, hidroterapia e equoterapia.
III. Negócio celebrado entre as partes que visa à conservação e ao restabelecimento da saúde do recorrente. Relação de consumo. Aplicação do enunciado pela Súmula n. 608 do STJ. Expressa indicação médica da realização do tratamento multidisciplinar, pelos métodos especificados. Cabe à operadora observar a prescrição técnica. Irrelevância da previsão no rol de procedimentos editado pela ANS. Súmula 102 desta Corte. Jurisprudência do STJ. Profissionais de saúde que assistem o segurado são legalmente competentes para prescrever as técnicas empregadas. Lei n. 12.764/2012. Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Indevida a limitação ao número de sessões terapêuticas, por colocar em risco o objeto da contratação, devendo ser apartada, nos termos do artigo 51, inciso IV, do CDC. Precedente desta Câmara. Conduta da apelada que ofende a boa-fé. Cláusulas de contrato de seguro saúde que devem ser interpretadas em favor do consumidor para se evitar tratamento exageradamente desfavorável. Doutrina. Lei no 13.830/2019. Equoterapia reconhecida como método de reabilitação voltado ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, a ser realizada com equipe multiprofissional.
IV. Abusividade, ainda, da limitação ao exame genético associado. Súmula 96 deste Tribunal.
V. Salvo demonstração de impossibilidade, a cobertura deve se dar em estabelecimento referenciado do plano de saúde contratado, mais próximo da residência do apelante. STJ. REsp no 685.109, Rel. Nancy Andrighi) e precedente desta Câmara.
APELO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Tratamento multiprofissional. Transtorno do Espectro Autista.
I. Insurgência do autor contra sentença que julgou extinto o feito sem resolução do mérito e, no mais, improcedente o pedido. Acolhimento parcial.
II. Incontroverso que o recorrente, com três anos de idade, é beneficiário de plano de saúde administrado pela apelada. Diagnóstico de

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Tratamento multiprofissional. Transtorno do Espectro Autista.
I. Insurgência do autor contra sentença que julgou extinto o feito sem resolução do mérito e, no mais, improcedente o pedido. Acolhimento parcial.
II. Incontroverso que o recorrente, com três anos de idade, é beneficiário de plano de saúde administrado pela apelada. Diagnóstico de transtorno do espectro autista. Indicação, por médico, da submissão a exames genéticos e a terapia multidisciplinar, composta por psicologia pelo método ABA, sessões de terapia ocupacional com integração sensorial, musicoterapia, fisioterapia, psicomotricidade, fonoaudiologia, psicopedagogia, hidroterapia e equoterapia.
III. Negócio celebrado entre as partes que visa à conservação e ao restabelecimento da saúde do recorrente. Relação de consumo. Aplicação do enunciado pela Súmula n. 608 do STJ. Expressa indicação médica da realização do tratamento multidisciplinar, pelos métodos especificados. Cabe à operadora observar a prescrição técnica. Irrelevância da previsão no rol de procedimentos editado pela ANS. Súmula 102 desta Corte. Jurisprudência do STJ. Profissionais de saúde que assistem o segurado são legalmente competentes para prescrever as técnicas empregadas. Lei n. 12.764/2012. Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Indevida a limitação ao número de sessões terapêuticas, por colocar em risco o objeto da contratação, devendo ser apartada, nos termos do artigo 51, inciso IV, do CDC. Precedente desta Câmara. Conduta da apelada que ofende a boa-fé. Cláusulas de contrato de seguro saúde que devem ser interpretadas em favor do consumidor para se evitar tratamento exageradamente desfavorável. Doutrina. Lei no 13.830/2019. Equoterapia reconhecida como método de reabilitação voltado ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, a ser realizada com equipe multiprofissional.
IV. Abusividade, ainda, da limitação ao exame genético associado. Súmula 96 deste Tribunal.
V. Salvo demonstração de impossibilidade, a cobertura deve se dar em estabelecimento referenciado do plano de saúde contratado, mais próximo da residência do apelante. STJ. REsp no 685.109, Rel. Nancy Andrighi) e precedente desta Câmara.
APELO PARCIALMENTE PROVIDO.