Tribunal: TJSP
Processo: 1012731-46.2021.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Fornecimento de medicamentos
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2022-06-12
Data de publicação: 2022-06-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. INADMISSIBILIDADE. REQUERIMENTOS JUSTIFICADOS. INCUMBÊNCIA EXCLUSIVA DO MÉDICO DA PACIENTE. NECESSIDADE DE CUSTEIO INTEGRAL. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS.

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. INADMISSIBILIDADE. REQUERIMENTOS JUSTIFICADOS. INCUMBÊNCIA EXCLUSIVA DO MÉDICO DA PACIENTE. NECESSIDADE DE CUSTEIO INTEGRAL. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. IRRELEVÂNCIA. SÚMULA 102 DESTE TRIBUNAL. PRECEDENTES. JUROS MORATÓRIOS. APLICAÇÃO DA TAXA SELIC. INADMISSIBILIDADE. PRECEDENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. INADMISSIBILIDADE. HIPÓTESE DOS AUTOS QUE NÃO SE AMOLDA ÀQUELAS PREVISTAS NO § 8o DO ART. 85 DO CPC. APLICAÇÃO DE PRECEDENTE VINCULANTE DO STJ (TEMA 1.076). RECURSO DESPROVIDO.
1. É inadmissível a negativa de cobertura de procedimentos e materiais quando há expressa indicação do médico de confiança do beneficiário, a quem incumbe, exclusivamente, a indicação do procedimento a ser adotado diante do quadro clínico.
2. É abusiva a negativa de custeio de tratamento sob o argumento da não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, quando existe expressa indicação médica.
3. É inviável o acolhimento do pedido da Operadora de Plano de Saúde de ser considerada a Taxa Selic para fins de cálculo dos juros de mora, em relação aos valores devidos por ela em favor da consumidora a título de reembolso, pois, além de se tratar de índice demasiadamente flutuante, há percentual definido legalmente, consoante o disposto no art. 406 do CC c/c art. 161, § 1o, do CTN.
4. Segundo a tese vinculante estabelecida pelo Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do Tema 1.076, o arbitramento de honorários por equidade (art. 85, § 8o, CPC) deve ser admitido tão somente quando o proveito econômico obtido pela parte vencedora for inestimável ou irrisório ou, ainda, o valor da causa for muito baixo, o que, na espécie, não se verifica.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. INADMISSIBILIDADE. REQUERIMENTOS JUSTIFICADOS. INCUMBÊNCIA EXCLUSIVA DO MÉDICO DA PACIENTE. NECESSIDADE DE CUSTEIO INTEGRAL. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS.

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. INADMISSIBILIDADE. REQUERIMENTOS JUSTIFICADOS. INCUMBÊNCIA EXCLUSIVA DO MÉDICO DA PACIENTE. NECESSIDADE DE CUSTEIO INTEGRAL. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. IRRELEVÂNCIA. SÚMULA 102 DESTE TRIBUNAL. PRECEDENTES. JUROS MORATÓRIOS. APLICAÇÃO DA TAXA SELIC. INADMISSIBILIDADE. PRECEDENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. INADMISSIBILIDADE. HIPÓTESE DOS AUTOS QUE NÃO SE AMOLDA ÀQUELAS PREVISTAS NO § 8o DO ART. 85 DO CPC. APLICAÇÃO DE PRECEDENTE VINCULANTE DO STJ (TEMA 1.076). RECURSO DESPROVIDO.
1. É inadmissível a negativa de cobertura de procedimentos e materiais quando há expressa indicação do médico de confiança do beneficiário, a quem incumbe, exclusivamente, a indicação do procedimento a ser adotado diante do quadro clínico.
2. É abusiva a negativa de custeio de tratamento sob o argumento da não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, quando existe expressa indicação médica.
3. É inviável o acolhimento do pedido da Operadora de Plano de Saúde de ser considerada a Taxa Selic para fins de cálculo dos juros de mora, em relação aos valores devidos por ela em favor da consumidora a título de reembolso, pois, além de se tratar de índice demasiadamente flutuante, há percentual definido legalmente, consoante o disposto no art. 406 do CC c/c art. 161, § 1o, do CTN.
4. Segundo a tese vinculante estabelecida pelo Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do Tema 1.076, o arbitramento de honorários por equidade (art. 85, § 8o, CPC) deve ser admitido tão somente quando o proveito econômico obtido pela parte vencedora for inestimável ou irrisório ou, ainda, o valor da causa for muito baixo, o que, na espécie, não se verifica.