Tribunal: TJSP
Processo: 1039160-88.2019.8.26.0506
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2022-08-30
Data de publicação: 2022-08-31

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autor, diagnosticado com "Osteogênese Imperfeita". Recusa de cobertura do medicamento ÁCIDO ZOLEDRÔNICO. 1. Alegação da ré de exclusão de cobertura. Sentença de procedência. Apelo da parte ré. Não provimento.
1.1.Abusividade da recusa de cobertura do medicamento. Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autor, diagnosticado com "Osteogênese Imperfeita". Recusa de cobertura do medicamento ÁCIDO ZOLEDRÔNICO. 1. Alegação da ré de exclusão de cobertura. Sentença de procedência. Apelo da parte ré. Não provimento.
1.1.Abusividade da recusa de cobertura do medicamento. Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os medicamentos necessários ao caso do paciente. Deve prevalecer a noção de tratamento em sentido amplo, de modo a incluir o fornecimento das medicações na cobertura do tratamento da moléstia. Rol de Procedimentos e Eventos divulgado pela ANS não é exaustivo. Aplicação do teor das Súmulas 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Dever de custeio confirmado.
2. Preliminar de ilegitimidade passiva da corré Unimed do Brasil – Confederação Nacional das Cooperativas Médicas, afastada. Responsabilidade solidária caracterizada. Empresas integrantes do mesmo grupo econômico.
Recurso da ré Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, desprovido.
3. Orientação jurisprudencial pacífica a reconhecer dano moral indenizável, em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde em situações urgentes. Montante indenizatório por dano moral ora fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), mostrando-se proporcional às peculiaridades do caso. Recurso do autor provido.
Recurso do autor provido e negado provimento aos recursos das rés.

Inteiro teor:
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autor, diagnosticado com "Osteogênese Imperfeita". Recusa de cobertura do medicamento ÁCIDO ZOLEDRÔNICO. 1. Alegação da ré de exclusão de cobertura. Sentença de procedência. Apelo da parte ré. Não provimento.
1.1.Abusividade da recusa de cobertura do medicamento. Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autor, diagnosticado com "Osteogênese Imperfeita". Recusa de cobertura do medicamento ÁCIDO ZOLEDRÔNICO. 1. Alegação da ré de exclusão de cobertura. Sentença de procedência. Apelo da parte ré. Não provimento.
1.1.Abusividade da recusa de cobertura do medicamento. Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os medicamentos necessários ao caso do paciente. Deve prevalecer a noção de tratamento em sentido amplo, de modo a incluir o fornecimento das medicações na cobertura do tratamento da moléstia. Rol de Procedimentos e Eventos divulgado pela ANS não é exaustivo. Aplicação do teor das Súmulas 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Dever de custeio confirmado.
2. Preliminar de ilegitimidade passiva da corré Unimed do Brasil – Confederação Nacional das Cooperativas Médicas, afastada. Responsabilidade solidária caracterizada. Empresas integrantes do mesmo grupo econômico.
Recurso da ré Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, desprovido.
3. Orientação jurisprudencial pacífica a reconhecer dano moral indenizável, em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde em situações urgentes. Montante indenizatório por dano moral ora fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), mostrando-se proporcional às peculiaridades do caso. Recurso do autor provido.
Recurso do autor provido e negado provimento aos recursos das rés.