Tribunal: TJSP
Processo: 1035708-67.2018.8.26.0001
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Fernanda Gomes Camacho
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2022-01-10
Data de publicação: 2022-01-11

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com transtorno do espectro autista. Prescrição médica para os seguintes tratamentos: acompanhamento psicológico para realização de terapia comportamental pelo método ABA; fonoaudiologia com método PADOVAN; terapia ocupacional especializada em integração sensorial, métodos Bobath e Pediasuit/Therasuit; psicopedagogia; musicoterapia; hidroterapia; fisioterapia.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com transtorno do espectro autista. Prescrição médica para os seguintes tratamentos: acompanhamento psicológico para realização de terapia comportamental pelo método ABA; fonoaudiologia com método PADOVAN; terapia ocupacional especializada em integração sensorial, métodos Bobath e Pediasuit/Therasuit; psicopedagogia; musicoterapia; hidroterapia; fisioterapia. Tratamento prescrito pelo médico, com concordância da família. Súm. 608 STJ. Enunc. 97 e 99 da III Jornada de Saúde CNJ. NT NAT-JUS 1/19, NAJ-JUS-MG 29/2017, 63/2017 e 87/2017 e NT CNJ 133/19 desfavoráveis. Porém, Secretaria de Saúde de SP e Ministério da Saúde reconhecem o método ABA como abordagem terapêutica no tratamento de pacientes com TEA. Previsão na Res. ANS 428/2017 de cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física. Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com participação da família. Abusividade da exclusão de cobertura e limitação de sessões. Art. 51, IV, CDC. Reembolso parcial, de acordo com limites do contrato, se realizado por clínica ou profissional não credenciado, sem limite de sessões. Ausência de interesse recursal quanto aos limites de reembolso, pois já determinados pela sentença. Musicoterapia e hidroterapia que somente serão passíveis de cobertura se forem ministradas por fisioterapeuta. Acompanhamento pedagógico tem natureza educacional e extrapola os limites do contrato de assistência médica. Sentença parcialmente reformada para: a) ressalvar que os tratamentos de musicoterapia e hidroterapia somente serão passíveis de cobertura se ministrados por fisioterapeuta; b) excluir cobertura de pedagogo ou acompanhamento terapêutico educacional. Honorários advocatícios mantidos. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com transtorno do espectro autista. Prescrição médica para os seguintes tratamentos: acompanhamento psicológico para realização de terapia comportamental pelo método ABA; fonoaudiologia com método PADOVAN; terapia ocupacional especializada em integração sensorial, métodos Bobath e Pediasuit/Therasuit; psicopedagogia; musicoterapia; hidroterapia; fisioterapia.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com transtorno do espectro autista. Prescrição médica para os seguintes tratamentos: acompanhamento psicológico para realização de terapia comportamental pelo método ABA; fonoaudiologia com método PADOVAN; terapia ocupacional especializada em integração sensorial, métodos Bobath e Pediasuit/Therasuit; psicopedagogia; musicoterapia; hidroterapia; fisioterapia. Tratamento prescrito pelo médico, com concordância da família. Súm. 608 STJ. Enunc. 97 e 99 da III Jornada de Saúde CNJ. NT NAT-JUS 1/19, NAJ-JUS-MG 29/2017, 63/2017 e 87/2017 e NT CNJ 133/19 desfavoráveis. Porém, Secretaria de Saúde de SP e Ministério da Saúde reconhecem o método ABA como abordagem terapêutica no tratamento de pacientes com TEA. Previsão na Res. ANS 428/2017 de cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física. Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com participação da família. Abusividade da exclusão de cobertura e limitação de sessões. Art. 51, IV, CDC. Reembolso parcial, de acordo com limites do contrato, se realizado por clínica ou profissional não credenciado, sem limite de sessões. Ausência de interesse recursal quanto aos limites de reembolso, pois já determinados pela sentença. Musicoterapia e hidroterapia que somente serão passíveis de cobertura se forem ministradas por fisioterapeuta. Acompanhamento pedagógico tem natureza educacional e extrapola os limites do contrato de assistência médica. Sentença parcialmente reformada para: a) ressalvar que os tratamentos de musicoterapia e hidroterapia somente serão passíveis de cobertura se ministrados por fisioterapeuta; b) excluir cobertura de pedagogo ou acompanhamento terapêutico educacional. Honorários advocatícios mantidos. Recurso parcialmente provido.