Tribunal: TJSP
Processo: 1001781-82.2020.8.26.0408
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Clara Maria Araújo Xavier
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2022-10-26
Data de publicação: 2022-10-27

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. Autor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). Sentença de parcial procedência, isto para condenar a ré a custear o tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica, além de indenizar o autor com o valor gasto com os atendimentos enquanto a ré não disponibilizar de profissionais em sua rede credenciada na área de

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. Autor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). Sentença de parcial procedência, isto para condenar a ré a custear o tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica, além de indenizar o autor com o valor gasto com os atendimentos enquanto a ré não disponibilizar de profissionais em sua rede credenciada na área de abrangência do plano contratado. Inconformismo de ambos. Enfermidade prevista contratualmente. Indicação médica. Abusividade configurada. Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Rol da ANS que constitui norma infralegal e não pode se sobrepor às disposições da Lei no 9.656/98, nem às regras previstas no Código de Defesa do Consumidor. Reembolso integral apenas na hipótese de inexistência de profissional ou estabelecimento apto a oferecer o tratamento de que o paciente necessita. Comprovada a existência de psicólogos conveniados habilitados no método ABA, de forma que o reembolso, nesse caso, que deve observar os limites do contrato. Precedentes. Indenização por danos morais indevida. Negativa de cobertura que decorreu de interpretação contratual. Existência de dúvida razoável. Paciente que não ficou sem atendimento. Sentença reformada. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO E DESPROVIDO O APELO DO AUTOR.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. Autor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). Sentença de parcial procedência, isto para condenar a ré a custear o tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica, além de indenizar o autor com o valor gasto com os atendimentos enquanto a ré não disponibilizar de profissionais em sua rede credenciada na área de

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. Autor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). Sentença de parcial procedência, isto para condenar a ré a custear o tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica, além de indenizar o autor com o valor gasto com os atendimentos enquanto a ré não disponibilizar de profissionais em sua rede credenciada na área de abrangência do plano contratado. Inconformismo de ambos. Enfermidade prevista contratualmente. Indicação médica. Abusividade configurada. Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Rol da ANS que constitui norma infralegal e não pode se sobrepor às disposições da Lei no 9.656/98, nem às regras previstas no Código de Defesa do Consumidor. Reembolso integral apenas na hipótese de inexistência de profissional ou estabelecimento apto a oferecer o tratamento de que o paciente necessita. Comprovada a existência de psicólogos conveniados habilitados no método ABA, de forma que o reembolso, nesse caso, que deve observar os limites do contrato. Precedentes. Indenização por danos morais indevida. Negativa de cobertura que decorreu de interpretação contratual. Existência de dúvida razoável. Paciente que não ficou sem atendimento. Sentença reformada. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO E DESPROVIDO O APELO DO AUTOR.