Tribunal: TJSP
Processo: 2197765-47.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Planos de saúde
Órgão julgador: Fernanda Gomes Camacho
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-30
Data de publicação: 2021-01-30

Ementa:
TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Decisão que deferiu a liminar para que a requerida autorize a cobertura, reembolsando integralmente e diretamente à clínica não credenciada o valor correspondente ao tratamento terapêutico especializado, pelo método ABA, sob pena de multa. Cabimento do inconformismo da ré. Não probabilidade do

Ementa:
TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Decisão que deferiu a liminar para que a requerida autorize a cobertura, reembolsando integralmente e diretamente à clínica não credenciada o valor correspondente ao tratamento terapêutico especializado, pelo método ABA, sob pena de multa. Cabimento do inconformismo da ré. Não probabilidade do alegado pelo agravado. Indicação de clínica pertencente à rede credenciada, localizada em município limítrofe. Área de abrangência contratual respeitada. Decisão reformada, para determinar à ré que custeie o tratamento prescrito ao autor em clínica da rede credenciada, observando-se que, caso seja utilizada clínica ou profissionais fora da rede credenciada, o reembolso deverá atender os limites do contrato. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000048494
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2197765-47.2020.8.26.0000, da Comarca de Guarulhos, em que é agravante ALLIANZ
SAÚDE S/A, é agravado JOÃO FRANCISCO CALEFF RIBEIRO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores A.C.MATHIAS
COLTRO (Presidente) E ERICKSON GAVAZZA MARQUES.
São Paulo, 30 de janeiro de 2021.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2197765-47.2020.8.26.0000 - 2
Agravo de Instrumento no 2197765-47.2020.8.26.0000
Relatora: Fernanda Gomes Camacho
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Agravante: Allianz Saúde S/A
Agravado: João Francisco Caleff Ribeiro
Comarca: Guarulhos - 6a. Vara Cível
Processo de Origem: 1022707-54.2020.8.26.0224
Juiz(íza) Prolator(a): Mauro Civolani Forlin
VOTO no 15061
TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Decisão
que deferiu a liminar para que a requerida autorize a cobertura,
reembolsando integralmente e diretamente à clínica não
credenciada o valor correspondente ao tratamento terapêutico
especializado, pelo método ABA, sob pena de multa. Cabimento
do inconformismo da ré. Não probabilidade do alegado pelo
agravado. Indicação de clínica pertencente à rede credenciada,
localizada em município limítrofe. Área de abrangência contratual
respeitada. Decisão reformada, para determinar à ré que custeie o
tratamento prescrito ao autor em clínica da rede credenciada,
observando-se que, caso seja utilizada clínica ou profissionais fora
da rede credenciada, o reembolso deverá atender os limites do
contrato. Recurso parcialmente provido.
Vistos.
Trata-se de agravo contra decisão copiada às
fls.122/124, que, em ação relativa a plano de saúde, deferiu a liminar para que a
requerida autorize a cobertura, reembolsando integralmente e diretamente à
clínica COMUNICARE CLÍNICA E CONSULTORIA MULTIDISCIPLINAR (R.
Domingos Magno, 191 - Vila Silveira, Guarulhos - SP, 07093-030) o valor
correspondente ao tratamento terapêutico especializado, pelo método ABA, sem
intervalos e sem previsão de alta, nos termos do relatório médico, mediante
reembolso integral à aludida clínica, devendo implementar as medidas
necessárias em até 5 dias da decisão, sob pena de multa diária de R$ 500,00,
limitada a 30 dias.
Inconformada, a parte agravante alega, em síntese: 1)
não houve negativa para atendimento do agravado, sendo que a ré indicou
clínica especializada para realização do tratamento, que não foi aceita por ser
distante da sua residência; 2) o argumento de que a operadora deve arcar com o

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pagamento integral de prestador não credenciado, caso não tenha prestador no
município, é equivocado, posto que se trata de município limítrofe, situação onde
a regra não é utilizada; 3) inexiste obrigação da ré em fornecer a cobertura
ilimitada de sessões de psicoterapia e fonoaudiologia como o autor pretende; 4)
caso o agravado resolva realizar o tratamento em clínica ou com profissional
particular, não credenciado, deverá se submeter ao critério de reembolso previsto
em contrato; 5) em caso de ser mantida a liminar, deverá ser prestada caução
idônea pelo autor, visando prevenir a possibilidade de reversão do provimento de
antecipação da tutela. Pede a concessão de efeito suspensivo.
Foi concedida parcialmente a tutela recursal pleiteada,
para determinar a cobertura dos tratamentos solicitados pelo autor na rede
credenciada da ré, ou, se fora da rede credenciada, mediante reembolso nos
limites do contrato, sem limite de sessões (fls. 487/488).
O agravado formulou pedido de reconsideração, que
restou indeferido (fls. 599).
Foi apresentada contraminuta (fls. 492/508).
A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo não
provimento do recurso (fls. 605/611).
Ante a suspensão de julgamentos presenciais em
decorrência da atual pandemia, em atendimento ao princípio constitucional de
razoável duração do processo e celeridade processual (art. 5o, LXXVIII, CF),
entremostra-se mais razoável o julgamento virtual.
É o relatório.
O recurso comporta parcial provimento.
Depreende-se dos autos que o agravado, nascido em
04/09/2017 (fls. 39 dos autos de origem), é beneficiário de plano de saúde
operado pela ré (fls. 22/23 dos autos de origem) e foi diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista, sendo prescrito tratamento de reabilitação
multidisciplinar, a ser realizado pelo método ABA, quais sejam, fonoaudiologia,
terapia ocupacional com integração sensorial e auxiliar terapêutico (fls. 24 dos
autos de origem).
O pedido de tutela provisória de urgência foi deferido,

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para que a requerida autorizasse a cobertura, reembolsando integralmente e
diretamente
à
clínica
COMUNICARE
CLÍNICA
E
CONSULTORIA
MULTIDISCIPLINAR
o
valor
correspondente
ao
tratamento
terapêutico
especializado, pelo método ABA, sem intervalos e sem previsão de alta, nos
termos do relatório médico, mediante reembolso integral à aludida clínica (fls.
122/124).
E, contra tal decisão se insurge a ré, no que lhe assiste
razão.
Respeitado o entendimento do MM. Juiz “a quo”, a
decisão merece reforma, pois não há probabilidade do alegado pelo autor, ora
agravado.
Ao contrário, consta que a agravante indicou a Clínica
Dr. Carlos Augusto Cauchioli, da sua rede credenciada, para realização do
tratamento solicitado pelo autor (fls. 201).
Somente seria cabível a utilização de clínica não
credenciada se não existisse clínica apta à realização do tratamento na rede
pertencente à ré, notadamente, na área geográfica de atuação do plano de
saúde.
Observa-se que o autor reside em Guarulhos e a
clínica conveniada da ré está localizada na cidade vizinha de São Paulo. A
distância entre os dois locais é de 21,9 Km, o que não se afigura como excessiva.
Dispõe o art. 4o da RN no 259/2001 da ANS:
Art. 4o Na hipótese de indisponibilidade de prestador
integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento
demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à
área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
(Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)
I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo
município; ou (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)
II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos
municípios limítrofes a este. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011).
§ 1o No caso de atendimento por prestador não integrante
da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado
pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo
entre as partes. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)
Assim, havendo atendimento na área de atuação do

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plano de saúde no município limítrofe, cabe ser este utilizado pelo beneficiário do
convênio médico, não havendo que se falar em custeio de clínica não
credenciada.
Nesse sentido, já decidiu esta C. Câmara:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Saúde. Pretensão de
custeio de tratamento para portador de Transtorno do Espectro do Autista.
Sentença de procedência para compelir a ré a autorizar e custear
integralmente o tratamento médico prescrito. Apela o autor pedindo
reembolso integral, por não haver clínica credenciada no município em que
reside. Apela a ré sustentando extrapolação dos limites legais e contratuais.
Descabimento dos reclamos. Recurso do autor. Reembolso integral.
Inadmissibilidade. Clínica credenciada ao plano estabelecido em
município limítrofe. Área de abrangência contratual. Aplicação da RN no
259/2011. Recurso da ré. Malogrou a apelante em demonstrar a exclusão
contratual ao tratamento da patologia que acomete o postulante.
Procedimento realizado por prescrição médica. Apelante se comprometeu
contratualmente a prestar serviços que visam preservar a saúde do apelado.
Tentativa de excluir o tratamento indicado como necessário, por seu médico,
caracteriza conduta abusiva. Incidente a Súmula 102 desta Corte. Recursos
improvidos. (1023666-10.2017.8.26.0554 - Classe/Assunto: Apelação Cível /
Planos de Saúde - Relator(a): James Siano - Comarca: Santo André - Órgão
julgador: 5a Câmara de Direito Privado - Data do julgamento: 30/01/2019 -
Data de publicação: 31/01/2019) (grifei)
Ressalte-se que a análise mais aprofundada da
obrigação da agravante de arcar com os custos referentes aos mencionados
tratamentos está, porém, reservada ao juízo de primeiro grau, que, por ocasião
do julgamento do processo disporá de todos os elementos de convicção
necessários para avaliar o mérito.
No momento, a controvérsia a ser dirimida está restrita
ao cabimento da tutela provisória de urgência, à luz dos requisitos da
probabilidade do direito do autor e do perigo de dano, que se entremostram
parcialmente presentes.
Assim, a r. decisão deve ser reformada, para
determinar à ré que custeie o tratamento prescrito ao autor em clínica pertencente
à rede credenciada, observando-se que, caso seja utilizada clínica ou
profissionais fora da rede credenciada, o reembolso deverá atender os limites do
contrato.
Para
fins
de
prequestionamento,
consideram-se
incluídas no acórdão todas as matérias suscitadas pelas partes, objeto do

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presente recurso.
Ante o exposto, dá-se parcial provimento ao recurso,
nos termos da fundamentação supra.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora