Tribunal: TJSP
Processo: 1010781-52.2019.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Clara Maria Araújo Xavier
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-30
Data de publicação: 2021-01-30

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora portadora de encefalopatia crônica não evolutiva, decorrente de sequela de meningite. Sentença de parcial procedência para o fim de determinar à requerida o fornecimento e custeio do tratamento de fisioterapia pelo método Bobath, solicitado pelo médico, sem limite de sessões, na duração e quantidade a serem determinadas pelo especialista,

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora portadora de encefalopatia crônica não evolutiva, decorrente de sequela de meningite. Sentença de parcial procedência para o fim de determinar à requerida o fornecimento e custeio do tratamento de fisioterapia pelo método Bobath, solicitado pelo médico, sem limite de sessões, na duração e quantidade a serem determinadas pelo especialista, preferencialmente em redes credenciadas, ou, caso não possua, em clínica particular através do pagamento direito ou reembolso integral da quantia paga. Inconformismo. Não acolhimento. Plano de saúde que pode definir quais doenças serão cobertas, mas não a forma de tratamento, tendo prevalência a prescrição médica. Aplicação das súmulas 102 e 96 deste E. Tribunal de Justiça. Agência reguladora que não pode limitar a cobertura de forma a tornar inócuo o tratamento do paciente. Dever da operadora em fornecer tratamento integral, sem limite anual de sessões. REsp 1.733.013/PR, que decidiu pela taxatividade do rol da ANS, proferido pela 4a Turma do C. STJ e não em sede de recurso repetitivo, não havendo que se falar em vinculação de tal decisão à hipótese dos autos. Sentença mantida.
RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000050930
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1010781-52.2019.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante UNIMED
CAMPINAS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, são apelados
BIANCA ROCCO SANTANA (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e LAYLA
URBANO ROCCO SANTANA (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente sem voto), SALLES ROSSI E PEDRO DE ALCÂNTARA
DA SILVA LEME FILHO.
São Paulo, 30 de janeiro de 2021.
CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1010781-52.2019.8.26.0114 -Voto no 8.081
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Apelação no 1010781-52.2019.8.26.0114
Apelante: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado: B.R.S., menor representada por sua genitora
Comarca: Campinas
VOTO No 8.081
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE
FAZER. Autora portadora de encefalopatia crônica não
evolutiva, decorrente de sequela de meningite. Sentença de
parcial procedência para o fim de determinar à requerida o
fornecimento e custeio do tratamento de fisioterapia pelo
método Bobath, solicitado pelo médico, sem limite de
sessões, na duração e quantidade a serem determinadas pelo
especialista, preferencialmente em redes credenciadas, ou,
caso não possua, em clínica particular através do pagamento
direito
ou
reembolso
integral
da
quantia
paga.
Inconformismo. Não acolhimento. Plano de saúde que pode
definir quais doenças serão cobertas, mas não a forma de
tratamento,
tendo prevalência a prescrição médica.
Aplicação das súmulas 102 e 96 deste E. Tribunal de
Justiça. Agência reguladora que não pode limitar a
cobertura de forma a tornar inócuo o tratamento do paciente.
Dever da operadora em fornecer tratamento integral, sem
limite anual de sessões. REsp 1.733.013/PR, que decidiu
pela taxatividade do rol da ANS, proferido pela 4a Turma do
C. STJ e não em sede de recurso repetitivo, não havendo
que se falar em vinculação de tal decisão à hipótese dos
autos. Sentença mantida.
RECURSO DESPROVIDO.
Vistos.
Trata-se de apelação interposta pela Unimed
Campinas - Cooperativa de Trabalho Médico (fls. 618/646) contra a r.

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sentença de fls. 223/232 que, nos autos de ação de obrigação de fazer
que lhe foi ajuizada por B.R.S., menor representada por sua genitora,
julgou parcialmente procedente o pedido para, “tornando definitiva a
liminar anteriormente concedida (fls. 44/45), condenar a requerida no
fornecimento e custeamento do tratamento de fisioterapia com Métodos
Bobath, solicitado pelo médico à paciente, sem limites de sessões, na
duração e quantidade a serem determinadas pelo especialista,
preferencialmente em clínicas credenciadas, ou caso não possua, em
clínica particular através do pagamento direito ao fornecer ou
reembolso integral da quantia paga. Em razão da sucumbência,
condeno-a no pagamento das custas e despesas processuais, corrigidas
a partir de seu efetivo desembolso, e honorários advocatícios da parte
adversa, que arbitro em 10% do valor atualizado da causa, acrescido de
juros moratórios de 1% ao mês a contar de seu trânsito em julgado, isso
porque a derrota da parte autora tornou-se mínima.”
Sustenta a apelante (fls. 237/264) o equívoco da r.
sentença. Discorre acerca da tese estabelecida no RESP 1.733.013-PR,
pelo Colendo STJ, sobre a taxatividade do Rol da ANS. Defende a
comprovada ausência de cobertura das terapias solicitadas, discorrendo
acerca da RN 428/2017 da ANS. Insiste que não está obrigada a
disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou
método, podendo elas serem executadas durante a realização do
procedimento coberto (terapias convencionais).
Decorrido
o
prazo
sem
apresentação
de
contrarrazões (fls. 271) e sem oposição à realização do julgamento em
sua modalidade virtual.
Parecer da Douta Procuradoria Geral de Justiça,

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opinando pelo não provimento do apelo (fls. 277/278).
É, em síntese, o relatório.
Tempestiva,
devidamente
preparada
e
regularmente processada, a apelação é recebida no duplo efeito, exceto
no que toca à confirmação da tutela, nos termos do artigo 1.012, §1o,
inciso V do CPC.
Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada
por Bianca, menor representada por sua genitora em face da ora apelante
Unimed Campinas. Relata a autora, de apenas dois anos, portadora de
encefalopatia crônica não evolutiva, decorrente de sequela de meningite,
que sua neurologista lhe prescreveu fisioterapia neurofuncional infantil
pelo método Bobath, três vezes por semana (fls. 28) o que foi negado
pela operadora. Daí o ajuizamento da ação.
A tutela foi concedida às fls. 45.
Diante do acolhimento da pretensão, insurge-se a
requerida por meio deste apelo.
Sem razão, contudo.
Trata-se, à evidência, de relação jurídica que
envolve a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme
dispõe a Súmula 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-
se o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Há de se convir, portanto, que as cláusulas
contratuais devem ser interpretadas em favor da parte hipossuficiente,
visando o estabelecimento do equilíbrio contratual.

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Ressalte-se que a jurisprudência do Colendo
Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o plano de saúde
pode definir quais doenças serão cobertas, mas não a forma de
tratamento, prevalecendo a prescrição médica. A questão se encontra
inclusive sumulada neste E. Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula
102 e 96 deste E. Tribunal de Justiça:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS”
(Súmula 102)
“Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não
prevalece
a
negativa
de
cobertura
do
procedimento.(Súmula 96).
Ora, não havendo dúvidas de que a menor é
portadora de doença grave, devidamente coberta pelo plano, tendo-lhe
sido prescrito tratamento com equipe interdisciplinar, nos moldes dos
relatórios juntados às fls. 28/30, não há como se dar guarida à tese
desenvolvida pela requerida no sentido de que não possuiu qualquer
responsabilidade no custeio da referida terapia.
De fato, frágil a recusa da apelante, que se dá sob
a alegação de que o tratamento estaria excluído do contrato por não estar
previsto no rol da ANS, o que vai de encontro ao espírito da já
mencionada Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Aliás, agência
reguladora não pode limitar a cobertura de forma a tornar inócuo o
tratamento do paciente.
Ora, se a doença é coberta pelo contrato, por

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óbvio que todo o tratamento necessário também o é, incluída aí as
inovações da medicina, sendo nula cláusula contratual que estabeleça
exclusão de tratamento por não estar previsto no rol de procedimentos
de cobertura obrigatória da ANS para a moléstia que acomete o
pequeno.
Saliente-se, aliás, que não se está a falar de
tratamentos “alternativos”, mas, antes, de métodos terapêuticos
específicos à reabilitação comportamental e motora de Bianca.
De mais a mais, acerca da restrição praticada
pelos planos de assistência à saúde, oportuno registrar excerto do voto
do e. Ministro do Colendo STJ, Carlos Alberto Menezes Direito:
“De fato, não se pode negar o direito do contrato de
estabelecer que tipo de doença está ao alcance do
plano oferecido. Todavia, entendo que deve haver
uma distinção entre a patologia alcançada e a
terapia. Não me parece razoável que se exclua
determinada opção terapêutica se a doença está
agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o
plano está destinado a cobrir despesas relativas ao
tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as
patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento
para cada patologia alcançada pelo contrato.
Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia
autorizando que a empresa se substituísse aos
médicos na escolha da terapia adequada de acordo
com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo
menos na minha avaliação, é incongruente com o
sistema de assistência à saúde, porquanto quem é
senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o
médico que não pode ser impedido de escolher à
alternativa que melhor convém à cura do paciente,
além de representar severo risco para a vida do
consumidor.
Isso quer dizer que o plano de saúde pode estabelecer
que doenças estão sendo cobertas, mas não que o tipo
de tratamento está alcançado para a respectiva cura.

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Assim, por exemplo, se está coberta a cirurgia
cardíaca, não é possível vedar a utilização de stent,
ou, ainda, se está coberta a cirurgia de próstata, não
é possível impedir a utilização de esfíncter artificial
para controle da micção. O mesmo se diga com
relação ao câncer. Se a patologia está coberta,
parece-me inviável vedar a quimioterapia pelo
simples fato de que a quimioterapia é uma das
alternativas possíveis para a cura da doença. Nesse
sentido, parece-me que a abusividade da cláusula
reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja,
não pode o paciente, consumidor do plano de saúde,
ser impedido de receber tratamento com o método
mais moderno do momento em que instalada a doença
coberta em razão de cláusula limitativa.
É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano
de saúde é responsável pela orientação terapêutica .
Entender de modo diverso põe em risco a vida do
consumidor (...)” (3a Turma, REsp 668.216/SP, Rel.
Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, j. em
15.03.07, DJ 02.04.07).”
Em acaso análogo, também ponderou o e.
Desembargador Salles Rossi, no julgamento da Apelação no
103877-76.2016.8.26.0002:
“(...) A exclusão imposta pelo contrato deve ser
avaliada com ressalvas, observado de maneira
concreta que a natureza da relação ajustada entre as
partes e os fins do contrato celebrado, não podem
ameaçar o objeto da avença, bastando para tanto que
se confira a previsão do artigo 51, IV e § 1o, II, do
CDC (que não foi revogado pela Lei 9.656/98 ou a
Resoluções a esta última coligadas).
Bem por isso, tendo em vista a necessidade e o
quadro de saúde do paciente, além do avanço da
medicina e ainda, por se cuidar de procedimento
difundido pela classe médica, filia-se esta Relatoria
a posicionamentos jurisprudenciais mais recentes,
que entendem devida a cobertura para tratamentos
que não constam do rol da ANS ou ainda, aqueles

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considerados experimentais.
Frise-se que o contrato de seguro-saúde, por ser
atípico, consubstancia função supletiva do dever de
atuação do Estado, impondo-se a proteção da saúde
da segurada e de seus familiares contra qualquer
enfermidade e em especiais circunstâncias como
aquela que aqui se vê, onde a TERAPIA ABA mostrou-
se necessária, diante do quadro de saúde apresentado
pelo requerente, conforme já exposto.”
Por outro lado, forçoso reconhecer que, além de
não competir à seguradora estabelecer o tipo de tratamento prescrito - se
contínuo, ocasional ou de longa duração - tampouco cabe a ela limitar
o número de sessões dos tratamentos prescritos ao recorrido,
restrição essa que se revela excessivamente onerosa, na medida em que
coloca em risco o próprio objeto de contratação. Deve, portanto, ser
afastada, nos termos do artigo 51, inciso IV do Código de Defesa do
Consumidor, uma vez que acaba por colocar o consumidor em
desvantagem exagerada.
Neste sentido:
“PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura das
terapias de que necessita o autor, portador de
'transtorno do espectro autista'. Recusa à utilização
de
técnicas
diferenciadas
de
fisioterapia,
psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.
Descabimento. Terapias expressamente prescritas
pelo médico que acompanha o autor. Argumento de
que os métodos terapêuticos não estão previstos no
rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS)
não tem o condão de impedir a cobertura pretendida.
Demorados trâmites administrativos de classificação
não podem deixar o paciente a descoberto, colocando
em risco bens existenciais. Limitação do número de
atendimentos inviável. Sentença mantida. Recurso
não
provido”.
(Apelação
Cível
1112386-20.2018.8.26.0100; Rel. Des. Francisco

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Loureiro; Data do Julgamento: 10/05/2019)
Registre-se, por oportuno, que eventual limitação
ofenderia, ainda, a boa-fé, que deve nortear os contratos consumeristas.
Acerca do tema, assim nos ensina Nelson Nery Junior: “Quem quer
contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém
paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser
atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de
antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso,
estará agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço
pretendido pelo consumidor” (Código brasileiro de defesa do
consumidor. 8a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, p. 570).
De mais a mais, a Resolução Normativa no
428/2017, mencionada nas razões de recurso da seguradora, estabelece
apenas cobertura mínima obrigatória de sessões pelas operadoras de
plano de saúde, sendo mesmo abusiva a cláusula contratual, ou, na sua
ausência, simples ato da operadora que estabeleça limite anual de
sessões.
Assim já decidiu o Colendo Superior Tribunal de
Justiça:
“RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE
SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE.
AÇÃO
DECLARATÓRIA
DE
NULIDADE
DE
CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE
PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA
CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE
TERAPIA
OCUPACIONAL
POR
ANO
DE
CONTRATO.
DESVANTAGEM
EXAGERADA.
CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA
ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS.
EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO.

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NECESSIDADE.
JURISPRUDÊNCIA
ESTÁVEL,
ÍNTEGRA
E
COERENTE.
OBSERVÂNCIA
NECESSÁRIA. (...) 3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os
planos privados de assistência à saúde e estabelece as
exigências mínimas de oferta aos consumidores (art.
12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias
de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a
expressa participação da Agência Nacional de Saúde
Suplementar
(ANS)
na
regulação
da
saúde
suplementar brasileira (art. 10, §4o). 4. Há
abusividade na cláusula contratual ou em ato da
operadora de plano de saúde que importe em
interrupção
de
tratamento
de
terapia
por
esgotamento
do
número
de
sessões
anuais
asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com
a equidade e a boa-fé, colocando o usuário
(consumidor)
em
situação
de
desvantagem
exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).
Precedente. (...) 6. Recurso especial conhecido e
parcialmente provido”. (REsp 1642255/MS, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018, realces não
originais).
De outra parte, conquanto esta relatoria tenha
conhecimento do julgamento do REsp 1.733.013/PR, que decidiu
pela taxatividade do rol da ANS, foi ele proferido pela 4a Turma do
C. STJ e não em sede de recurso repetitivo, não havendo que se
falar, portanto, em vinculação de tal decisão à hipótese dos autos.
Por fim, tendo em vista a sucumbência da
apelante, necessária a majoração dos honorários advocatícios para 15%
(quinze por cento) do valor atualizado da causa, a teor do disposto no
artigo 85, § 2o, incisos III e IV do CPC.
De rigor, portanto, a manutenção da r. sentença
pelos seus próprios fundamentos e pelos demais aqui acrescidos.

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Daí porque, ante o acima exposto, pelo meu voto,
nos termos supraconsignados, NEGO provimento ao recurso.
Clara Maria Araújo Xavier
Relatora
Assinatura Eletrônica