Tribunal: TJSP
Processo: 1003849-83.2019.8.26.0070
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Marcia Dalla Déa Barone
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-07-07
Data de publicação: 2021-07-12

Ementa:
Ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos materiais e morais e pedido de tutela de urgência - Plano de saúde – Sentença de parcial procedência – Insurgência da operadora do plano de saúde - Autor portador de esquizofrenia - Prescrição do medicamento "palmitato de paliperidona" (Invega Sustenna) – Tratamento prescrito pelo médico da parte autora – Doença com cobertura

Ementa:
Ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos materiais e morais e pedido de tutela de urgência - Plano de saúde – Sentença de parcial procedência – Insurgência da operadora do plano de saúde - Autor portador de esquizofrenia - Prescrição do medicamento "palmitato de paliperidona" (Invega Sustenna) – Tratamento prescrito pelo médico da parte autora – Doença com cobertura contratual – Aplicação do disposto no Código de Defesa do Consumidor – Dever de boa-fé objetiva do plano de saúde – Cláusula genérica de exclusão de procedimentos não previstos como obrigatórios pela ANS – Relação administrativa que não pode afastar tratamento recomendado para doença com cobertura contratual – Verificação do equilíbrio do contrato – Aplicação das Súmulas 96 e 102 desta E. Corte de Justiça – Negativa de cobertura indevida – Cobertura integral do tratamento em andamento que se impõe – Eventual uso domiciliar que não afasta o dever da requerida de cobertura do tratamento necessitado - Danos morais - Caracterização – Fornecimento anterior do medicamento em questão e recusa abusiva a partir da quarta dose sob alegação de ser destinado a uso domiciliar – Comportamento contraditório da operadora do plano que gerou abalo psicológico em razão da injusta recusa no decorrer do tratamento necessário à preservação da saúde - Fixação do valor da indenização em R$ 5.000,00 de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade – Juros de mora a partir da citação – Termo inicial alterado de ofício, por se tratar de matéria de ordem pública – Sentença mantida - Recurso não provido, com observação.

Inteiro teor:
Ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos materiais e morais e pedido de tutela de urgência - Plano de saúde – Sentença de parcial procedência – Insurgência da operadora do plano de saúde - Autor portador de esquizofrenia - Prescrição do medicamento "palmitato de paliperidona" (Invega Sustenna) – Tratamento prescrito pelo médico da parte autora – Doença com cobertura

Ementa:
Ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos materiais e morais e pedido de tutela de urgência - Plano de saúde – Sentença de parcial procedência – Insurgência da operadora do plano de saúde - Autor portador de esquizofrenia - Prescrição do medicamento "palmitato de paliperidona" (Invega Sustenna) – Tratamento prescrito pelo médico da parte autora – Doença com cobertura contratual – Aplicação do disposto no Código de Defesa do Consumidor – Dever de boa-fé objetiva do plano de saúde – Cláusula genérica de exclusão de procedimentos não previstos como obrigatórios pela ANS – Relação administrativa que não pode afastar tratamento recomendado para doença com cobertura contratual – Verificação do equilíbrio do contrato – Aplicação das Súmulas 96 e 102 desta E. Corte de Justiça – Negativa de cobertura indevida – Cobertura integral do tratamento em andamento que se impõe – Eventual uso domiciliar que não afasta o dever da requerida de cobertura do tratamento necessitado - Danos morais - Caracterização – Fornecimento anterior do medicamento em questão e recusa abusiva a partir da quarta dose sob alegação de ser destinado a uso domiciliar – Comportamento contraditório da operadora do plano que gerou abalo psicológico em razão da injusta recusa no decorrer do tratamento necessário à preservação da saúde - Fixação do valor da indenização em R$ 5.000,00 de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade – Juros de mora a partir da citação – Termo inicial alterado de ofício, por se tratar de matéria de ordem pública – Sentença mantida - Recurso não provido, com observação.