Tribunal: TJSP
Processo: 1033321-05.2019.8.26.0564
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Rezende Silveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-14
Data de publicação: 2021-01-15

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER - Autor que é portador de "transtorno do espectro autista"- Indicação de médico responsável para terapia multidisciplinar (método ABA) – Recusa de cobertura contratual, ao fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS – Irrelevância – Aplicação do entendimento consolidado na Súmula 102 do TJSP – Descumprimento contratual que

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER - Autor que é portador de "transtorno do espectro autista"- Indicação de médico responsável para terapia multidisciplinar (método ABA) – Recusa de cobertura contratual, ao fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS – Irrelevância – Aplicação do entendimento consolidado na Súmula 102 do TJSP – Descumprimento contratual que viola o princípio da boa-fé objetiva e da adoção de interpretação mais favorável ao contratante aderente, configurando ato ilícito de natureza contratual, tratando-se de dano moral "in re ipsa" - Sentença que julgou improcedente o pedido reformada, para condenar a operadora do plano de saúde a oferecer os tratamentos prescritos por profissionais credenciados, ou, na impossibilidade, fora da rede credenciada, mediante custeio integral, além do pagamento de indenização para ressarcimento do dano moral – Recurso provido em parte.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000010632
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1033321-05.2019.8.26.0564, da Comarca de São Bernardo do Campo, em que são
apelantes
GUSTAVO
VALADARES
SANT'ANNA
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)) e ELLEN MARCIA VALADARES (REPRESENTANDO
MENOR(ES)), é apelado SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria de votos,
em julgamento estendido, deram provimento em parte ao recurso, vencido o relator, que
declara voto. Acórdão com o 2o desembargador, de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores REZENDE
SILVEIRA, vencedor, GIFFONI FERREIRA, vencido, JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente), PENNA MACHADO E ALVARO PASSOS.
São Paulo, 13 de janeiro de 2021.
RELATOR DESIGNADO
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
APELAÇÃO N°: 1033321-05.2019.8.26.0564
APELANTE:

GUSTAVO
VALADARES
SANT'ANNA
(REPRESENTADO PELA MÃE)
APELADA: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
S.A.
COMARCA: SÃO BERNARDO DO CAMPO
VOTO No 23873

EMENTA
APELAÇÃO
PLANO
DE
SAÚDE
OBRIGAÇÃO DE FAZER - Autor que é portador
de “transtorno do espectro autista”- Indicação de
médico responsável para terapia multidisciplinar
(método
ABA)

Recusa
de
cobertura
contratual, ao fundamento
de
que o
procedimento não está previsto no rol da ANS
Irrelevância
Aplicação
do
entendimento
consolidado
na
Súmula
102 do
TJSP

Descumprimento contratual que viola o princípio
da boa-fé objetiva e da adoção de interpretação
mais
favorável
ao
contratante
aderente,
configurando ato ilícito de natureza contratual,
tratando-se de dano moral “in re ipsa” - Sentença
que julgou improcedente o pedido reformada,
para condenar
a operadora
do
plano
de
saúde a oferecer os tratamentos prescritos por
profissionais
credenciados,
ou,
na
impossibilidade, fora
da
rede
credenciada,
mediante custeio integral, além do pagamento de
indenização para ressarcimento do dano moral

Recurso provido em parte.
Vistos.
Trata-se de tempestivo recurso de apelação,
interposto
por GUSTAVO
VALADARES
SANT'ANNA
(REPRESENTADO PELA MÃE), por meio do qual objetiva a
reforma da sentença de fls. 300/312, que julgou improcedente o
pedido que objetivava a condenação da ré a obrigação de fazer,
consistente na manutenção de tratamento multidisciplinar, sob
pena de multa, restituição de valores pagos desde julho de 2019
e indenização para ressarcimento do dano moral, estimado em

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R$ 26.000,00 (vinte e seis mil reais).
Em suas razões, insiste na condenação da ré
à obrigação de fazer, consistente na manutenção de tratamento
multidisciplinar, sob pena de multa, restituição de valores pagos
desde julho de 2019 e indenização para ressarcimento do dano
moral, estimado em R$ 26.000,00 (vinte e seis mil reais). Aduz,
em suma, que a ré, realizava de forma habitual o pagamento do
referido tratamento até o mês de Junho/2019, cujo custo médio
se dá em torno de treze mil reais, por mês, mas que de forma
indevida passou a recusar o reembolso, ao fundamento de que
não se tratar de despesa coberta pelo plano de saúde. Invoca o
entendimento contido na Súmula 102 do Tribunal de Justiça de
São Paulo e pugna pelo provimento do recurso, com a
procedência integral de sua pretensão.
Contrarrazões a fls. 371/393.
O
Ministério
Público
exarou
parecer
a
fls. 407/417, opinando pelo provimento parcial do recurso.
É o relatório.
O recurso merece provimento em parte.
Irresignado, o autor, ora apelante, objetiva a
reforma
da
sentença
que, julgou improcedente
o
pedido,
insistindo na condenação da ré, ora apelada, a obrigação de
fazer, consistente na cobertura de tratamento multidisciplinar e
restituição dos valores pagos a partir de julho de 2019, além da
indenização para ressarcimento do dano moral, que estima em
R$ 26.000,00 (vinte e seis mil reais).
E com razão em parte.
O autor incapaz é portador de “Transtorno do
Espectro Autista” (CID F84) e, por isso, necessita tratamento
multidisciplinar
pelo
Método
ABA, conforme
declaração
de médico responsável e figura como beneficiário do plano de
saúde firmado com a ré, que, após junho de 2019, se negou
reembolsar o tratamento, ao fundamento de que o procedimento
não está listado no rol da ANS.
Para
a
relação
contratual
adota-se
o
entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal

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de Justiça, para aplicar o regime protetivo ao consumidor que
adere ao contrato de plano de saúde, justamente para evitar
dissabores e garantir a segurança do tratamento da doença.
A operadora não pode definir qual o tratamento
será adotado, porque não é o médico responsável, único com
essa prerrogativa profissional.
Por isso, não pode se imiscuir na condição de
esculápio,
para
dizer
se
este
ou
aquele
tratamento
multidisciplinar não tem cobertura contratual, como no caso
concreto, cujos efeitos devem ser entendidos sob outra ótica,
bem diversa daquela adotada pela ré, ora apelante, que visa o
lucro e sua negativa objetiva maximizá-lo.
Nem
mesmo
o
argumento
relacionado
à
necessidade de equilíbrio contratual convence, pois é sabido
que o valor da mensalidade resulta justamente da adoção de
fórmula atuarial prévia, que projeta, à vista dos riscos e perfil
dos beneficiários do plano de saúde ou seguro saúde, quais
custos serão cobertos no decorrer da longa duração do
contrato.
Ao aceitar a proposta, a ré, ora apelada, que é
estipulante do contrato, sabia previamente dos riscos e dos
custos com o tratamento do beneficiário, cumprindo-lhe, quando
muito, revisar a mensalidade dentro de reajustes baseados nos
mesmos critérios atuariais.
No
caso
concreto,
é
incontroverso
o
diagnóstico do autor.
A negativa pela adoção de cláusula restritiva a
determinado tratamento, por método mais adequado e muitas
vezes não previsto na avença, mostra-se abusiva pois não
adota interpretação mais favorável ao contratante aderente que
se vê alijado da possibilidade da cura da doença que é coberta
pelo
contrato,
por
meio
de
tratamento
ou
procedimento
desenvolvido após a assinatura do contrato cativo de longa
duração.
Justamente em razão da natureza do contrato
relacional,
a
adoção
de
interpretação
mais
favorável
ao
contratante aderente, por expressa previsão no Código de

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Defesa do Consumidor e também no Código Civil, implica em
norma cogente que deveria ser obedecida pelo contratante
estipulante.
Ao descumprir o comando legal, o contratante
estipulante assume o risco do negócio, não se exigindo maior
esforço
de
intelecção
para
verificar no caso concreto a
premência e necessidade do tratamento multidisciplinar para
minimizar
e
otimizar
os
demais
procedimentos,
no
desenvolvimento do autor.
Do contrário, de que valeria o pagamento
mensal do plano de saúde para o autor, se vier a ser privado do
melhor tratamento?
Tal argumento, ademais, não se coaduna com o
entendimento consolidado na Súmula 102 do Tribunal de Justiça
do Estado de São Paulo, segundo o qual “havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio
de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou
por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
No caso concreto, a ré vinha procedendo aos
reembolsos normalmente, até junho de 2019.
Ao
recusar-se
a
reconhecer
a
cobertura
contratual, a ré cometeu abuso de direito, adotando conduta
inadequada e colocando em risco a saúde e o desenvolvimento
do autor, a justificar o acolhimento em parte da pretensão,
incluindo a indenização para ressarcimento do dano moral.
A ré deverá, a partir da publicação do acórdão,
sem efeito suspensivo para eventuais embargos declaratórios,
cobrir o tratamento multidisciplinar, facultada a indicação de
profissionais e de rede credenciada ou referenciada, sob pena
de multa diária, a partir de então de R$ 1.000,00 (hum mil reais),
até o limite do dobro do tratamento comprovadamente pago aos
profissionais e à rede credenciada ou referenciada, pelo tempo
indicado
pelo
médico
responsável,
tudo
sem
prejuízo
da
restituição dos valores suportados pelo autor, a serem apurados
em fase de liquidação, observada a correção monetária a partir
dos desembolsos e juros de mora de 1% (hum por cento) ao
mês, a partir da citação e indenização para ressarcimento do

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dano moral, arbitrada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
atualizado da publicação do acórdão, conforme Súmula 362 do
Superior Tribunal de Justiça e acrescido de juros de mora de 1%
ao mês, a partir da citação.
No caso concreto, o dano moral experimentado
pelo autor é “in re ipsa” e, portanto, dispensa prova da
repercussão do âmbito da esfera extrapatrimonial.
Como já dito alhures, a recusa da ré configurou
ato ilícito de natureza contratual, pois desrespeitou as normas
do Código de Defesa do Consumidor e Código Civil que obrigam
a adoção de interpretação mais favorável ao contratante
aderente, notadamente nos contratos relacionais e ainda na
suposição de que poderia substituir o exercício exclusivo da
medicina, ao contrariar a prescrição médica.
A
ré,
irrogando-se
em
posição
vantajosa,
infligiu situação constrangedora ao autor e seus pais, ao negar
cobertura contratual, alijando daquela a oportunidade do melhor
tratamento, o que, por si só, já implicaria na perda de uma
chance, tudo a justificar o arbitramento da indenização para
ressarcimento do dano moral “in re ipsa” que, para o caso
concreto, considerando os critérios de proporcionalidade e
razoabilidade, na busca de um valor de desestímulo, fixa-se em
R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atualizado da publicação do
acórdão, conforme Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça e
acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação,
afastando a estimativa do autora, porque esta se mostra
exagerada e representaria fonte de locupletamento indevido, o
que não se pode albergar.
A sentença, portanto, deve ser reformada,
para julgar procedente em parte os pedidos, com o fim de impor
à ré obrigação de fazer, consistente na cobertura contratual do
tratamento
multidisciplinar,
facultada
a
indicação
de
profissionais em rede credenciada ou referenciada, a partir da
publicação do acórdão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00
(hum
mil
reais),
até
o
limite
do
dobro
do
tratamento
comprovadamente pago aos profissionais e à rede credenciada
ou referenciada, pelo tempo indicado pelo médico responsável,
tudo sem prejuízo da restituição dos valores suportados pelo

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autor, a serem apurados em fase de liquidação, observada a
correção monetária a partir dos desembolsos e juros de mora de
1% (hum por cento) ao mês, a partir da citação e indenização
para ressarcimento do dano moral, arbitrada em R$ 5.000,00
(cinco mil reais), atualizado da publicação do acórdão, conforme
Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça e acrescido de juros
de mora de 1% ao mês, a partir da citação, além das verbas da
sucumbência, fixados os honorários advocatícios da patrona do
autor, em 15% (quinze por cento) do valor da condenação, já
incluídos os honorários recursais, considerando que o autor
decaiu de pedido mínimo.
Diante do exposto, meu voto dá provimento em
parte ao recurso para julgar procedente em parte os pedidos, tal
como acima explicitado.

REZENDE SILVEIRA
Relator designado

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Voto no 30044/2020
Apelação Cível no 1033321-05.2019.8.26.0564
Comarca: São Bernardo do Campo
Apelantes: Gustavo Valadares Sant'anna e Ellen Marcia Valadares
Apelado: Sul América Companhia de Seguro Saúde
DECLARAÇÃO DE VOTO No 30044
Dissinto respeitosamente da d. Maioria.
De proêmio, bem se vê da falta de manifestação do Ministério Público antes da
sentença. Entretanto, mesmo diante da inexistência de intimação para fala do “Parquet”,
em Primeiro Grau, a eficiente intervenção da Procuradoria, opinando sobre o mérito da
questão e ratificando a inexistência de prejuízo, supre a irregularidade do feito - pas de
nullité sans grief, diziam os Praxistas em França.
Com efeito, as insurgências não estão em obra de se receber, merecendo mantença a
sédula decisão a quo, que exata solução deu à lide.
Em verdade, a negativa da Ré tem-se-na por jurídica, e a pretensão não encontra
respaldo contratual, não cabendo ao plano de saúde deferir todo e qualquer atendimento,
sob o argumento de que afrontaria o maltratado C.D.C.; malgrado cristalizado o
mandamento do método ABA, pela jurisprudência, deverasmente não há prova alguma
de sua eficácia e de custo elevado, nem ao de leve está previsto nos cálculos atuariais
que embasaram a contratação, avultando recente posição nesse sentido, por parte do
Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, posição essa recebida via e-mail desde a
E. Presidência do Tribunal Paulista obedecida orientação do E. CONSELHO
NACIONAL DE JUSTIÇA.
De aí tem-se que a COBERTURA ILIMITADA pretendida pela A. não tem mesmo
como ser coonestada, e pesar dos importantes problemas de saúde que o Reqte. ostenta,
não existe previsão contratual para a medida deferida e a r. decisão não pode, nunca
jamais, fazer as vezes do Contratante, com entender da existência dessa modalidade de
prestação de serviços, ou deferir sua existência quando o ajuste a não contempla. De aí
que alguma concessão a esse título, que vez por outra aparece nos Repertórios, esbarra

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no Princípio da Contratualidade Plena e o que não foi pactuado, não pode ser exigido,
e, ROGATA VENIA, muito menos deferido.
Ora, se não há cláusula dessa modalidade de atendimento, não existe como o Judiciário
interferir na avença para criar FATO NOVO, nem ao de leve previsto nos cálculos
atuariais que certamente precederam a contratação. E se não existe a cláusula, a A. NÃO
ESTÁ A PAGAR PELO QUE USUFRUI e de aí ocorre a manifesta violação ao Artigo
884 do Código Civil.
O Contrato de Seguro está calcado na mutualidade; evidente esta, translúcida sua
presença no ajuste. Tudo o que for deferido além disso violenta o Princípio Contratual
embasador. E se tudo fôra excluído da cobertura, não se lobriga como o Judiciário
poderá mandar realizar o que o Contrato, livremente firmado, não previu. Notar que
nem houve alegação de vício da vontade.
Pergunta-se ainda: para que serve o Contrato no Direito brasileiro, a se lhe emprestar tal
afeitada e incongruente interpretação?
Assim, hei que o Judiciário não pode criar cláusula contratual, ou deferir medida não
contemplada no ajuste.
Demais disso, aqui não houve EXCLUSÃO DE MOLÉSTIA coberta senão
apenasmente do método das terapias - e pelo qual o A. não pagou.
Se não pagou, não detém direito.
Assim, a defensão da afeitada tese do A. não pode receber acatamento; notar que a
finalidade do Contrato é mesmo a da proteção à saúde, mas tudo enquadrado nos lindes
do pacto - mas se o tratamento não está coberto, como se pode dar algo além do
ajustado?
A obrigação imposta o foi, deverasmente, exorbitante; na espécie haver-se-á que invocar
a Resolução Normativa no 428 da A.N.S., de cuja aplicação cuidou o E. CONSELHO
NACIONAL DE JUSTIÇA, e em verdade os procedimentos pretendidos, ali se não
previram vendo-se recente decisão do Magnífico SUPERIOR TRIBUNAL DE
JUSTIÇA exatamente nesse diapasão, de que se cumpram as normas da A.N.S., na
hipótese o enunciado no 21 daquele Órgão ver o REsp no 1.733.013-PR da lavra do
brilhante LUÍS FELIPE SALOMÃO - inviável que a Operadora seja obrigada ao
custeio, onerando indevidamente suas finanças, quando detém obrigações com a

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comunidade de seus usuários.
Consigna-se que, na hipótese, malgrado esta humilde relatoria comungue do sofrimento
da família, tendo em vista o morbo que acomete o infante, não há qualquer
comprovação da eficácia do método pretendido e, inda que a houvesse, não está previsto
no rol de procedimentos obrigatórios; e, se o Recorrido oferece tal serviço, é por mera
liberalidade, não se podendo mandar ao custeio como requerido e corretamente
indeferido pelo Juízo de Primeiro Grau.
Alfim, conforme exaustivamente repetido, o contrato há que prevalecer, impossível que
os procedimentos sejam realizados fora da rede credenciada e pagos integralmente pela
Operadora, devendo todos os atos deter atendimento em locais e por profissionais
referenciados, por métodos tradicionais e previstos na avença, ou havendo reembolso,
tudo à luz do pacto. Da mesma maneira, as sessões deverão seguir os parâmetros
fixados no contrato celebrado, incidindo co-participação, se necessário, nos termos do
decidido por esta C. Câmara quando do julgamento dos Embargos de Declaração no
2031479-16.2019.8.26.0000/50003 (fls. 387/388).
Notar ainda o exorbitante pleito por danos morais, afeiçoado de cobiça, de mui
desagradável
intelecção;
verba
que
tal,
exigida
de
quem
CUMPRIU
O
CONTRATADO?
Alfim, desnecessária mór argumentação, invoca-se o Artigo 252 do Regimento interno
deste Desembargo para a mantença da R. sentença, por todos seus fundamentos, e por
minha decisão, NEGAVA-SE PROVIMENTO aos recursos e majora-se a verba
honorária para 12% do valor da causa, à luz do Art. 85, §11, do Código de Processo
Civil, ressalvada a gratuidade.
L. B. Giffoni Ferreira

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Este documento é cópia do original que recebeu as seguintes assinaturas digitais:
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Categoria
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Confirmação
1
7
Acórdãos
Eletrônicos
ALOISIO SERGIO REZENDE SILVEIRA
13C26645
8
10
Declarações de
Votos
LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
13C42512
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1033321-05.2019.8.26.0564 e o código de confirmação da tabela acima.