Tribunal: TJSP
Processo: 1013234-47.2019.8.26.0008
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-17
Data de publicação: 2021-01-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. ARGUIÇÃO DE NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP.

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. ARGUIÇÃO DE NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. EXCLUSÃO DE TERAPIAS E LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. CUSTEIO INTEGRAL EM REDE NÃO CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE. NECESSIDADE DE AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL COOPERADO. RECURSO NÃO PROVIDO, COM OBSERVAÇÃO.
1. Se a prova documental juntada aos autos é suficiente para o correto equacionamento da lide, a dispensa da instrução probatória não configura cerceamento de defesa. Julgamento antecipado do pedido que observou o disposto no artigo 355 do Código de Processo Civil.
2. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares pelo método ABA quando existe expressa indicação médica para o tratamento. Súmula 102 do TJSP. Precedentes desta Câmara.
3. Não pode o Plano de Saúde excluir terapias e limitar número de sessões necessárias ao restabelecimento físico-psicológico do paciente e à melhora do seu estado clínico.
4. O Plano de Saúde somente é obrigado ao custeio integral do tratamento fora da sua rede credenciada se ficar demonstrada a ausência de profissional cooperado especializado.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. ARGUIÇÃO DE NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP.

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. ARGUIÇÃO DE NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. EXCLUSÃO DE TERAPIAS E LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. CUSTEIO INTEGRAL EM REDE NÃO CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE. NECESSIDADE DE AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL COOPERADO. RECURSO NÃO PROVIDO, COM OBSERVAÇÃO.
1. Se a prova documental juntada aos autos é suficiente para o correto equacionamento da lide, a dispensa da instrução probatória não configura cerceamento de defesa. Julgamento antecipado do pedido que observou o disposto no artigo 355 do Código de Processo Civil.
2. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares pelo método ABA quando existe expressa indicação médica para o tratamento. Súmula 102 do TJSP. Precedentes desta Câmara.
3. Não pode o Plano de Saúde excluir terapias e limitar número de sessões necessárias ao restabelecimento físico-psicológico do paciente e à melhora do seu estado clínico.
4. O Plano de Saúde somente é obrigado ao custeio integral do tratamento fora da sua rede credenciada se ficar demonstrada a ausência de profissional cooperado especializado.